2025年-妇产科业务查房记录

妇产科护理业务查房记录日期：2025-01-26 16：00地点：产房主持人:王××记录人：王××参加人员：护理部××主任、妇产科主任××、妇产科主治医生××、院长××、妇产科护士长××、××、助产士××等，各科护士长及护理骨干。查房课题:活跃期枕后位的护理查房查房形式：教学查房查房目的：明确活跃期枕后位的护理问题及处理方法，以促进阴道分娩成功率，推行自由体位在产程中的应用，提升孕妇对护理服务的满意度。责任助产士（××）报告病历产妇李××，女，25 岁，G1P0 孕 38+5，阴道见红 8 小时，下腹阵痛 5+小时于2025 年 1 月 20 日 11：30 步行入院。入院 T：36。8℃，P：76 次/分，R：18 次/分,BP:110/80mmHg,身高 160cm，体重 65Kg，营养中等,神志清，查体合作,全身无明显水肿。产检：胎先露头,胎方位 LOA，胎头已衔接，跨耻征阴性，宫口扩张1。0cm,先露 S-2,胎膜存，胎心率:150bpm,宫缩 35 秒/3—4 分，骨盆外测量 23-25—19—9，宫高 30cm，腹围 90cm，胎儿估重 2。9Kg，胎心监护反应性。入院 B 超示:宫内妊娠，单活胎，头位，孕足月，双顶径 9.1cm，股骨长 7。4cm,羊水指数150cm, 胎 盘 Ⅱ +, 心 电 图 示 窦 性 心 率 ， 血 常 规 示 ： RBC3 。 7 ＊1012/L,HB110g/L，WBC15＊109/L，尿常规无异常,肝功能及生化检查无异常。入院诊断：G1P0孕 38+5宫内单活胎头位临产.入院后予Ⅱ级护理，检测胎心 1 小时一次，严密观察产程进展。15:00 产检:宫口扩张 3cm,先露 S—1，胎膜存，LOP,宫缩 40 秒/2-3分，P:88 次/分，R:20 次/分，BP：116/82mmHg。孕妇进食尚可，精神疲乏，查体合作,无尿储留，下腹部痛苦明显尚可忍受，但肛门坠胀感明显，头位评分 12 分.报告医生，现请医生确认胎方位后做进一步处理。三、请主管医生（××）做四步触诊及阴道检查确认胎方位。四步触诊：1、检查者两手置于宫底部,手测宫底高度，根据其高度估量胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，推断在宫底部的胎儿部分,确定胎产式。2、确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。推断胎背及胎肢方向。3、检查者右手拇指与其他 4 指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清胎头或胎臀,左右推动确定是否衔接。4、检查者左右手分别置于胎先露部的两侧,沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。枕先...