护理安全警示教育记录（上半年度)时间：2025-06-09地点：四楼大会议室主讲人：姚美芳参加者：见业务学习签到内容:一、1-6 月（至今日为止）各临床科室共上报护理不良事件 14 例。其中患者身份识别错误 1 例；用药医嘱提前执行 1 例；违反操作规程 5 例;采血试管错误、条码粘贴错误 2 例；用药错误 1 例；导管堵塞 1 例；针刺伤 1 例；提前拔针2 例。二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度、交接班制度落实不到位：具体表现在护士查对不严，采血条码贴错试管；患者识别错误，用错巡视卡；换水时核对不到位，抗菌药物重复使用；拔针前未仔细核对,导致患者液体未输完即拔针；拔针前未查对不到位，静脉注射用药未用即拔针。2、医嘱执行不仔细:用药医嘱提前执行.3、操作不熟练，违反操作规程：未及时观察皮试结果导致重做；抗生素漏做皮试;摆药、配药时未仔细查对药液质量未及时发现药液中有黑色絮状物，导致病家不满的;引流液倾倒不及时导致管道堵塞；血透时忘记使用肝素，导致静脉壶、管路有血凝块.4、自我防护意识差，终末处置不到位：未及时将散落在外的针尖收纳进锐器盒。5、责任护士对分管病人情况不了解：手术病人应测 10：00 体温的未测,影响病情观察.7、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,对药物使用的相关知识不熟悉,自我保护意识不强，对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。8、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点人群（年轻护士、实习护士）的管理。三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长仔细组织学习核心制度，特别是查对制度、交接班制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行.任何治疗、护理操作时要进行“三查八对",采纳至少两种方法核对病人信息，确保在正确的病人身上实施。仔细落实医嘱执行制度。电子医嘱要有第二人查对，既不能提前执行,也不能延后执行；采血时仔细核对医嘱、条码上病员信息及采血容器，确保无误。2、正确识别患者，使用护理巡视卡时注意和病人、床头上信息核对，保证正确；更换液体时注意查对，察看巡视卡用药记录，避开重复使用。3、组织学习各种操作规程,教育护理人员加强责任心,不能随意简化流程.使用抗生素前询问过敏史及是否做过皮试,防止严重过敏反应的发生；皮试后及时观察结果,以免增加病人痛...
