PICC 置管及维护信息记录单科别 ________床号____姓名________性别： 男 女 年龄____岁 住院号 ____________入院时间_____ 年___月___日 诊断____________________________带管入院：□是□否 过敏史□ 无 □有_________________血液检查：WBC________ PLT ______PT________ PTT_____________PICC 的用途：□化疗 □TPN □ 其他 患者签署 PICC 置管知情同意书：□有 □无置管时间：_____ 年___月___日 穿刺者：________助手：_______是否用麻醉药：□有 □无 穿刺方法:□套管法 □塞丁格穿刺法 □超声引导，穿刺部位:□左臂 □右臂 其它__________穿刺静脉：□肘贵要静脉 □肘正中静脉 □肘头静脉 □其它_________导管品牌:______导管型号：_________________ □正压接头 □肝素帽导管尖端位置：□X 线透视 □X 线胸片 □B 超 第___胸椎_________导管插入长度:______cm 导管外露长度：______ cm 臂围（肘上 10cm）：______ cm是否抽吸到回血：□是□否 封管有无阻力：□是□否 输液是否通畅:是□否□日期管 路通畅臂围(cm）导 管 外露 （cm)导管冲洗量/有无阻力敷 料更换正 压 接头更换局部状况处理方法签名是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否是否20ml/有 无是 否是 否假如发生导管堵塞，原因__________________，处理方法_________________________________假如发生导管异位,异位位置______________，处理方法_________________________________导管拔除日期_____ 年___月___日 拔除原因_____________ 签名_____________备注：1、表格栏内可选择项目可用“√"。 2、局部情况正常打√，如有红肿,渗血、穿刺点感染、静脉炎等，需填写处理方法. 3、日期在表格内填写方式:如 8 月 30 日写成“8.30”。 4、每次换药均需测量导管外露长度和臂围（肘横纹上 10cm ）。 5、带管入院患者仍须完整填写导管信息及维护等相关内容.
