SF—36 生活质量表调查表编号： 姓名： 性别： 年龄 管理类别：1、总体来讲，您的健康状况是: ① 非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 （权重或得分依次为 5、4、3、2、1）2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是： ① 比 1 年前好多了 ②比 1 年前好一些 ③跟 1 年前差不多 ④比 1 年 前 差 一 些 ⑤ 比 1 年 前 差 多 了 （ 权 重 或 得 分 依 次 为5、4、3、2、1） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？假如有限制，程度如何? (1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等: ① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （权重或得分依次为 1，2，3；下同） （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等: ① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （4）上几层楼梯: ① 限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 (5)上一层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （7）步行 1500 米以上的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （8）步行 1000 米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （9)步行 100 米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 (10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 4、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间： ①是 ②不是 （权重或得分依次为 1,2；下同） （2）原来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制: ① 是 ②不是 （4)完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：①是 ②不是（权重或得分依次为 1，2;下同) （2)原来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3)干事情不如平常认真： ①是 ②不是 6、在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? ① 完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 ...
