附件 1编号：《动物防疫条件合格证》申请表新办证□重新办证□申请人（签章）申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制填 写 说 明1．“编号”由审核机关填写
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写
没有签章的，加盖法定代表人(负责人）印章
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如:“生猪养殖”、“生猪屠宰”等
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址
“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”
其它有“□"栏目参照执行
“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号
7．本申请表一式两份，用 A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清楚，不得涂改
申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1
动物养殖场 □2
动物养殖小区 □3
种畜禽养殖场（养殖小区) □4
动物屠宰场（厂） □5
动物屠宰加工场（厂） □6
动物隔离场□7
动物无害化处理场 □所附材料清单1
申办单位及场所的基本情况□2．场所地理位置图、各功能区布局平面图□3
设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □4
管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） □5
动物防疫条件自查表和总结 □6
申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □(选附：当地乡镇(街道)兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□)审核人意见合格□不合格□
理由：审核人签字（1）:审核人签字（2）：年 月 日审核单位意见（盖章）：年 月 日动物防疫条件合格证编号( ）动防合字第（ ）号发证经办人(签字）:年 月 日动物防疫条件合格证
