不明原因肺炎个案调查表国标码□□□□□□ 编码□□□□□□（前两位为年号,后两位为病例号）一．一般情况：1。姓名 （15 岁以下儿童家长姓名: ） 2。身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□3．性别：1）男 2)女 □ 4．出生日期 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄: 年龄单位□岁□月□日 5．工作（学习单位）: 联系电话： 6．病人属于：1)本县 2）本市其它县区 3）本市其它地市 4）外省 5）港澳台 6）外籍□7。现住址（详添）： 省 市 县（区) 乡（街道） 村 (门牌号） 8。职业:8．1 医院工作人员： □1）医生 2)护士 3）护工 4）检验 5）行政管理人员 2）其他 8．2 非医护工作者 □1）幼托儿童 2)散居儿童 3）学生 4）老师 5）保育保姆 6）餐饮业 7）商业服务 8)工人 9)民工 10）农民 11）牧民 12）渔（船）民 13)干部职员 14）离退人员 15）家务待业 16)其他9。发病时间 年 月 日 □□□□/□□/□□10。诊断时间 年 月 日 □□□□/□□/□□11。住院时间 年 月 日 □□□□/□□/□□12.出院时间 年 月 日 □□□□/□□/□□13.住院单位： 14 。 病 人 转 归 :1) 痊 愈 2) 未 愈 3 ） 好 转 4 ） 死 亡 （ 如 死 亡 请 添 14 。 1 ） □ 14。1 死亡时间： 年 月 日 □□□□ /□□/□□15。 报告单位: 16. 报告时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□二。 主要临床表现：1。发热持续□□天 最高体温□□. □℃ 脉搏□□次/分 呼吸□□次/分 血压□□□/□□□ mmHg（脉搏、呼吸、血压填就诊时的数据）2.有无如下症状？（有=1 无=2） □发热□ 畏寒 □ 乏力□ 咳嗽□ 头痛□ 关节酸痛 □ 肌肉酸痛 □ 咽痛□ 鼻塞□ 流涕 □ 打喷嚏□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 如有腹泻，每日大便□□次 其它症状（请填写） 3. 肺部听诊有无如下异常体症?（有=1 无=2） □干 啰 音 □ 湿 啰 音 □ 异 常 呼 吸 音 □ 其 它 体 症 ( 请 填 写 ） □三、疫苗接种情况1.有无流感疫苗接种史？（有=1 无=2) □ 1.1.最后一次接种日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□2.有无肺炎疫苗接种史？（有=1 无=2） □ 2。1。最后一次接种日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□四.实验室检测结果 1. 血象: 红细胞□□。□×109/L 白细胞□□。□×109/L 中性细胞□□％ ...
