个人健康信息登记表编号姓 名性 别年 龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型1 常住 2 暂住 3 流动 4 其他民族1 汉族 2 少数民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/RH 阴性:1 否 2 是 3 不祥文化程度1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚生活状态1 独居 2 空巢 3 其他 医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他特别人群1 否 是：2 0—6 岁儿童 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5 育龄妇女药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他既往史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月手术1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 外伤1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 住院1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 输血1 无 2 有:原因 1 时间 /原因 2 时间 家族史父 亲□/□/□/□/□/□/□母 亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子 女□/□/□/□/□/□/□1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称：残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□/□填表人： 填表时间： 年 月 日
