卫 生 行 政 执 法 文 书 诊所卫生监督检查记录第 页 共 页被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系电话: 检查机关：检查时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分检查地点： 出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现： 一、基本情况：(一）《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至 201 年 月 日 许可项目：(二）人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名（含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名)（三)诊疗场所 使用面积: ㎡ 诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设： 中药柜设置是否法律规范：（四）有医疗设备 台: 上年度诊疗情况: 上年度诊疗病人 次/人，上年度业务收入: 元
（五）目前开展的主要业务:二、执业情况检查(一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业:（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 主要症状 初诊印象 治疗方法 儿童应有家长姓名卫 生 行 政 执 法 文 书 诊所卫生监督检查记录 （续页)第 页 共 页2、处方是否根据规定标准和格式印制： 是否按规定进行保存:3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多： 上月处方共 张，其中 张出现超过 7 味药5、是否存在输注液体: 上月处方共 张，其中 张出现输注液体
6、是否存在存放、使用过期失效药品:三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情1、是否建立传染病报告制度： 2、是否建立传染病报告登记本: 3、传染病报告登记项目是否完整情况 ： 4、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊
