中 小 学 校 校 园 及 周 边 环 境 重 点 事 项 摸 底 排 查 统 计 表学 校 名 称 : 学 校 地 址 ： 责 任 人 及 联 系 方 式 ： 填 表 时 间 ： 年 月 日 摸 排 事 项数量地 点存 在 的 具 体 问 题备 注校 园 周 边 网 吧校 园 周 边 游商 、 无 证 摊 点等校 园 周 边 不 良出 版 物 销 售 情况校 园 周 边 “ 三无 食 品 ”校 园 周 边 各 类经 营 性 娱 乐 场所校 园 周 边 成 人用 品 店校园周边非法行医或以人流、性病治疗业务为主的诊所及广告宣传校 园 周 边 烟 酒售 卖 店校 园 内 无 障 碍设 施校 园 内 消 防 设施校 园 门 口 公 益广 告 设 置校 园 门 口 交 通标 志 线 设 置校 园 内 及 周 边其 它 情 况备 注 ： 本 表 校 园 周 边 范 围 ， 指 学 校 校 园 围 墙 或 围 栏 外 延 直 线 距 离 200 米 以 内 。
