中心静脉导管评估观察记录单 第 例导管类型：□PICC □CVC(□股 □颈 □锁骨下）置入时间： 置管频次:□带管入院 □首次置管 □第 次置管 置管人： 、 置管目的 □长期、大量输液 □周边静脉状况不良 □使用多种或配伍禁忌的药物 □需输血，高频取血的病人□早产儿 □输入高渗或强刺激药物（TPN、化疗药物等） □家庭病床 □其他______________导管名称 导管__ Fr 管腔数： □单腔 □双腔相关指标 发热:□无□有 WBC___________PLT____________凝血象___________ 血栓史 □有 □无患者心情 □不紧张(0 级）□轻度紧张（1-3 级）□中度紧张（4—6 级）□度紧张（7—10 级）同意书 □本人 □家属血管评估 (1 好 2 中 3 差）可见度___ 可触摸度___ 充盈度____ 弹性___ 粗细___ 固定___ 曲直___ 总计 分血管使率 □首次 □3 次以内 □超过 3 次 患者依从性 □好 □中 □差 局部用药 □镇静 □局麻穿刺血管 □左 □右 □肘下 □肘上 □贵要 V □正中 V □头 V □肱 V □股 V □锁骨下 V □颈外 V □其他 测量数据 □肘窝上 9CM__ _ CM □肩峰 10CM __CM 置入__ _CM 外露__ _CM □输液接头 □正压接头加压止血 h穿刺成功 □一次 □二次 □三次 □三次以上 近关节 □是 □否 □胸片定位 导管尖端位置___ 置管过程 □顺利 □送管困难 □血肿 □误入动脉 □刺激神经 □病人躁动 □穿刺点异常:________________正常拔管 □治疗终止 □出院或转科 □死亡 拔管时间______________ □转科或出院未拔 非常拔管 □感染 □堵管 □静脉炎 □渗液﹑漏液 □导管破损﹑断裂 □导管异位 □导管滑脱 □过敏 □病人不适或要求 □非正常拔管时间____________拔管意外 □拔管困难 □血栓脱落 □导管破损或断裂 □其他______ 拔出长度_ __CM 操作者_______时间________填写说明:*评估内容请打“√" ＊ 表格中其它项目请用“√”表示“是”，没有就不填＊“冲/封管"应记录 1 0.9 %NS20ml 2 10u/ml 肝素钠盐水 20ml 3 其它（ ）*“更换敷料” 1 导管敷贴 2 透明敷贴 3 纱布 ＊“静脉炎”按 INS 标准分为：0 级、1 级、2 级、3 级、4 级 *“辅助材料"1 弹力绷带 2 普通绷带 3 纱布加压 *“外连接器” 1 输液接头 2 肝素帽 3 延长管 4 三通 5 过滤器 6 正压接头 日期评估观察消毒更换...
