住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表科别: 床号： 病案号：患者姓名: 性别： 年龄：入院时间： 临床诊断： 评估人员签名及时间:VTE 高危评分（基于 Caprini 模型）高危评分病史实验室检查手术1 分/项□年龄 41-60 岁□肥胖（BMI≥25)□异常妊娠□妊娠期或产后（1 月）□口服避孕药或激素替代治疗□卧床的内科患者□炎症性肠病史□下肢水肿□静脉曲张□严重的肺部疾病，含肺炎(1 月内)□肺功能异常，COPD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭（1 月内)□败血症(1 月内)□大手术（1 月内）□其他高危因素计划小手术2 分/项□年龄 61—74（岁）□石膏固定（1 月内）□患者需要卧床大于 72 小时□恶性肿瘤(既往或现患）3 分/项□年龄≥75（岁)□深静脉血栓/肺栓塞历史□血栓家族史□肝素引起的血小板减少（HIT)□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷脂抗体阳性□抗血酶原 20250A 阳性□因子 V leiden 阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸酶升高□中心静脉置管□腹腔镜手术（＞45 分钟)□大手术（＞45 分钟）□关节镜手术5 分/项□脑卒中（1 月内）□急性脊髓损伤（瘫痪)（1 月内）□选择性下肢关节置换术□髋关节,骨盆或下肢骨折多反性创伤(1 月内）总分合计评分注:0 分：很低危，尽早活动，宣传教育;1 分以上：宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。
