体检中心体检表编号：年 月 日姓名性别年龄民族婚否身份证号联系电话请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。一、既往病史恶性肿瘤:有□无□ 高血压:有□无□ 脑中风:有□无□胆结石:有□无□慢性肾衰竭：有□无□肺结核：有□无□颈椎病：有□无□ 胆囊炎：有□无□病毒性乙型肝炎：有□无□脂肪肝：有□无□ 糖尿病：有□无□肾结石：有□无□冠心病（心梗、心绞痛、心率失常):有□无□其他重要既往病史(包括传染病史）：有□无□二、药物过敏史:有□无□三、手术史、外伤史：有□无□四、个人史（吸烟及饮酒史）：有□无□五、传染病接触史：有□无□六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史:有□无□内科身 高体 重血压 mmHg签名：呼吸系统肝 脾其 他外科浅表淋巴结脊 柱签名：四 肢关 节皮 肤甲状腺其 他眼科裸眼视力左右签名：矫正视力色 觉结膜、角膜、晶体其 他五官科听 力左右签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉妇科外 阴签名：内 阴宫 颈口腔科粘 膜签名：牙及牙龈舌心电图签名：放射线胸腔透视□签名:彩超肝□胆□脾□胰□双肾□男前列腺□ 膀胱□签名：女子 宫□ 附件□甲状腺彩超签名:乳 透签名:电子阴道镜签名：彩色经颅多普勒签名：骨密度检测签名:肺功能检测签名：心血管检测签名:生化检查大生化□ 血常规□ 尿常规□ 微量元素□ 过敏原□肿瘤标志物□ 甲胎蛋白□ 癌胚抗原□ 乙肝五项□签名：其他核磁共振签名：其他检查血栓定位检测□ 幽门螺杆菌□签名：体检须知：一、体检前三天禁酒,宜清淡饮食，避开高脂肪高蛋白食物，避开使用对肝肾功能有影响的药物.以免影响体检结果。二、检查前一天晚上 8 时后避开进食和剧烈运动,保持充足睡眠，以免影响采血检验结果。三、体检当日早晨要空腹，以免影响验血及肝胆超声等检查结果.四、一般先做需空腹进行的项目（如：抽血、肝胆 B 超),然后进食早餐，再完成其他项目的检查。五、女性妇科 B 超及男性前列腺 B 超检查，请保持膀胱充盈。必要时候检前要多喝水。六、女性请避开月经期，检查前三天请勿同房或阴道用药。以免影响体检结果，女性体检当日请勿化妆，勿穿连衣裙、连裤袜。妇科检查前请排清小便,再到妇科检查.七、做 X 线检查时，宜穿棉布内衣,勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸.避开胸部 X 光给阅片带来误诊。健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。在这些方面医生会着重注意。八、体检完毕后请将体检表交给体检...
