假期留校住宿申请表姓 名性 别班级联系电话紧急联系人联系电话学 院辅导员姓名及电话现住寝室号家庭所在地家长姓名联系电话申请理由 1、学校活动（ ）活动名称: 2、实习实践( )实习实践单位： 3、考研复习( ）备注：申请理由根据自身实际情况，在学校活动、实习实践、考研复习三项中勾选。 留校住宿时间段：从 年 月 日到 年 月 日,合计 天。 本人签名： 年 月 日本人承诺书 本人向学校作出如下承诺:1、以上内容真实有效;2、已将暑假留校详细安排告知家长；3、自觉遵守法律、法规,增强自我防范意识,提高安全意识，确保自身的人身和财物安全。4、留校期间，遵守学校的各项规章制度，积极配合学校后勤服务中心工作，拒绝使用违章电器，服从寝室调整安排，不留宿他人；5、如出现中途因故临时离校、比原计划提前离校等情况，要跟所在楼阿姨处进行备案并告知家长；6、留校期间，保持通讯畅通；7、如遇特别情况，服从学校安排。签名： 年 月 日 （温馨提示：暑期学校生活区会有较多维修项目，请同学们注意安全。）学院意见 审核人： (盖章)年 月 日退宿办理 本人于年月日办理：提前退宿□ 正常退宿□ 学生签名： 宿管阿姨确认：◆本表一式三份，由学生所在学院、后勤管理中心和学生本人各执一份.
