河 北 省 公 共 场 所卫 生 许 可 证 申 请 表受理编号： 冀卫公受字（ ）第 号受理日期： 年 月 日申请单位（签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生法律规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。2。申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。3.所附资料均应使用 A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用 12 号字，所有外文均应译为法律规范中文。4。申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项,填写内容应完整、清楚、不得涂改。单 位 名 称注册地址邮编生产经营地址邮编法定代表人／负责人身份证号联 系 人电话传真建筑面积营业面积经济性质职工人数从业人数申请卫生许可项目所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1。公共场所卫生许可证申请表□2。工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照□3.法定代表人或者负责人有效身份证明□4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图□5。公共场所卫生管理制度□6。公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）申请单位保证书本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位：（签章)法定代表人:（签字)年 月 日 年 月 日经办人（委托代理人）证明委 托 人 ：经办人（被委托人）:联系电话（手机）： (委托）办理事项：经办人(被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字： 年 月 日
