养老机构情况调查表

养老机构情况调查表尊敬的领导：您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。为了就 X 市养老服务业的进展向市政府提供可行建议,给养老机构提供进展支持，我们首先需要掌握养老机构的基本情况。希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。请按表格要求填写贵单位现在的真实信息,所有信息仅作讨论之用,绝对保密，请您放心。谢谢您的支持！【填写人信息】1。 填写人姓名：____________ 2．填写人/单位联系方式：_________________【调查单位信息】1. 机构名称:__________________________________2. 地址:______________________________________3. 成立时间（年。月)：__________________________4. 登记情况（请在相应栏打钩）□事业单位□企业□民办非企业单位□未登记5. 设施（设备)条件占地面积(万ｍ²）：______________建筑面积（万ｍ²）:______________固定资产总额（万元）：___________床位总数（张）：_________________人均居室使用面积(ｍ²）：________人均餐饮标准（元）：早餐_______午餐_______晚餐________其他设施（可选多项）□保健室 □健身房 □沐浴室 □洗衣房 □棋牌室 □阅览室6. 职工构成情况总人数:_________________领导及行政人员数：_________________医师人数：_______________护理员数：_______________其他:___________________7. 本单位是否获得过市级及以上荣誉？(若获得过请填写详细内容)□是 □否__________________________________________________________________________________________________________________________________8. 入住率(％）:________________9. 收养老人情况1) 按护理标准分自理老人数:_________________半自理（介助）老人数:_________________完全不能自理(介护）老人数：_________________2) 按收费性质分自费老人数：_________________“三无"或“五保”老人数：___________________10. 收费标准1) 自费老人平均收费标准（元/月）自理老人：_________________半自理（介助）老人：_________________完全不能自理（介护)老人：_________________2) “三无”或“五保”老人供养标准(元/月）_________或（元/年)_________11. 本单位现阶段运营状况（请在相应栏打钩)□超级盈利□微利□保本 □小亏本 □严重亏损12. 您认为本单位在进展中面临什么问题？（可选多项)□进展周期长，见效慢，资金周转困难□...