劳动能力鉴定申请表及病退申请表编 号 ：×× 市工伤职工劳动能力鉴定评申 请 表用 人 单 位 名 称 ： 被 鉴 定 人 姓 名 ： 身 份 证 号 码 : 鉴 定 类 别 : ××市劳动能力鉴定委员会制单 位名 称（ 1 寸 或 2寸 ）近 期 免 冠照 片联 系人电话通 信地 址职 工姓 名性别联 系电 话受 伤 时间是 否 参 加 工工伤认伤 保 险定 部 位通 信地 址.主 要受 伤和 治疗 经过 或职 业病 史及 申请 鉴定 主要 原因签字（盖章 ） ： 年 月 日用 人 单 位 意 见签字（盖章 ） ： 年 月 日查体记录诊断专 家 签 名 ： 检 查 时 间 ： 年 月 日评审鉴定结论根 据 中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准 《 劳 动 能力 鉴 定 职 工 工 伤 与 职 业 病 致 残 等 级 》（ GB/T 16180—2025 ）表 B 类 别 级 条 ， 鉴 定 为 级 ；表 B 类 别 级 条 ， 鉴 定 为 级 .劳 动 功 能 障 碍 程 度 最 终 鉴 定 为 ： 级生 活 自 理 障 碍 程 度 为 ：需 要 护 理 的 项 目 ：专 家 签 名 ： 年 月 日劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 鉴 定 结论根 据 国 家 、 省 有 关 规 定 及 医 疗 卫 生 专家 组 鉴 定 意 见 ， 经查 ， 同 志 劳 动 功 能 障 碍 程 度为 ： 生 活 自 理 障 碍 程 度 为 ： ( 章 ） 年 月 日 填 表 说 明1 、 本 表 一 式 两 份 ， 一 份 由 用 人 单 位 存 入 档 案 ， 一份 由 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 备 案 。2 、 用 钢 笔 或 签 字 笔 填 写 ， 字 体 工 整 清 楚 。3 、 申 请 人 为 用 人 单 位 的 ， 在 名 称 处 加 盖 公 章 。4 、 工 伤 认 定 部 位 一 栏 填 写 工 伤 认 定 书 确 认 的 具 体受 伤 部 位 。5 、 职 工 提 起 再 次 鉴 定 申 请 的 ， 用 人 单 位 意 见 一 栏可 以 不 填 。劳 动 鉴 定 报 告 书姓 名性别出 生年 月（ 1 年 内1 寸 正 面免 冠 照片 )参 加工 作时 间是否 在职联 系电 话工 作 单 位何 种 疾 病 及 患 病 时 间 和 治 疗 情 况指 定医 疗机 构查 体记 录单 位 意 见（ 章 ）年 月 日医 务 技 术 鉴 定 专 家 意 见根 据 国 家 、 省 有 关 规 定,经 医 学 检查 ， 综 合 确 定 属 丧 失 劳 动 能 力 。专 家 ：专 家 ：组 长 ：（ 章 ）年 月 日劳 动 鉴 定 委 员 会 办 公 室 审 核 意 见根 据 国 家 、 省 有 关 规 定 及 医 疗 卫 生 专家 组意见，综合确定其属 丧 失 劳 动 能 力.（ 章)年 月 日注 ： 本 表 一 式 二 份,一 份 由 企 业 存 入 本 人 档 案 ，一 份 由 市 劳 动 鉴 定 委 员 会 办 公 室 备 案.
