附件 1:劳动争议调解申请书申请人被申请人姓 名或单位名称姓 名或单位名称单位性质单位性质法定代表人或主要负责人姓名性别法定代表人或主要负责人姓名性别年龄年龄身份证号职务身份证号职务工作单位工作单位住所或户籍所在地址住所或经营地址联系电话邮编联系电话邮编代理人姓名性别代理人姓名性别身份证号年龄身份证号年龄工作单位职务工作单位职务联系电话邮编联系电话邮编地址地址申请调解的事项（申请调解的事项是指申诉要达到的目的和要求，申请人应具体写明）
事实和理由（申请人应当说明争议的基本事实和主要调解请求及理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址）
此致 劳动争议调解委员会 申请人： ( 本人签名或盖章) 年 月 日填写说明 （1)本申请书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，供申请人使用
(2)申请书应用钢笔、毛笔书写或打印
由正本和副本组成,副本份数应根据被申请人人数提交，由劳动争议调解委员会送达被申请人
(3）事实和理由部分空格不够用时,可用同样大小纸续页
（4)调解委员会应在接到《劳动争议调解申请书》4 日内作出受理或不受理的决定,对不予受理的应向申请人说明理由
在 15 日内未达成协议的视为调解不成，当事人任何一方都可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁
附件 2:劳动争议调解协议书申请人被申请人姓 名或单位名称姓 名或单位名称法定代表人或主要负责人姓名性别法定代表人或主要负责人姓名性别年龄年龄身份证号职务身份证号职务工作单位工作单位住所或户籍所在地址住所或经营地址联系电话邮编联系电话邮编代理人姓名性别代理人姓名性别身份证号年龄身份证号年龄工作单位职务工作单位职务联系电话邮编联系电话邮编争议事项应当明确双方各自的主张及理由调解内容 在本调解委员会的主持
