二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总表

二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总表第一部分 中医药服务功能第三章 临床科室建设考核内容考核人员评分细则分值备 注3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度 5 份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 1 分；。53.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1 分。5★3.3.1 制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅 3 个病种诊疗方案及其他相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 0.5 分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。43.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病历（原则上每个病种 1 份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5 分）。43.3.5 手术科室制定至少 3 个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配查阅相关资料，抽查 10 份手术病历（应包含 3 个常见未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣 2 分；每少 1 个常见病种手术病历，扣 1 分；手4合使用中医药治疗。病种）。术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 0.5 分3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣 0.5 分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣 0.5 分。43.5.1 入院记录四诊资料完整。抽查近 1 年 10 份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。53.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。53.5.3 病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。53.5.4 中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣 0.5分。53.5.6 电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。实地考查，并抽查 3 份住院电子病历。未实施...