甘肃省基础卫生院调查乡卫生院状况问卷访问员姓名：审核员姓名：审核时间：月日填表员姓名：填表日期：年月日开始时间：时分结束时间：时分这个调查问卷目的是了解地区健康和乡卫生院状况.请了解本卫生院状况的人填写此表。如果一个人以上对某个方面比较熟悉,欢迎多数的人回答这问卷各个方面的问题。以下是一些关于本卫生院基本情况问题和调查表,包括现在工作人员，年收入与支出,收费标准,设备状况及本乡疫苗接种与传染病发病情况和从1988年到现在的疫苗接种情况，传染病发病情况，婴儿死亡率及卫生技术人员人数.这些问题的回答是严格保密的。请按照本卫生院每年的记录和实际情况准确回答问题及填表。如果有些问题不知道确切的答案，请查一查有关的记录。如果没有记录可查，请尽您所知估计一个答案。对每一个问题，有几个答案供您选择，请选一个答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心调查人员解释，然后按照您的了解来尽可能准确回答。请您对表格逐项填写，不要遗漏。A.基本信息A1.县：县编码：□□A2.乡/镇：乡编码：□□B.卫生院基本情况以下的问题是关于基本设备，人次，工作人员，文化程度以及职称。如果没有，请填写零“0”。B1.请填2003年和1999年关于工作人员，和其他问题。如果没有，请填写零“0”。项目单位200319991本卫生院有多少张床位?张2本卫生院职工总数人2.1卫生技术人员人2.1.1执业医师人2.1.2执业助理医师人2.1.3注册护士人2.1.4药剂人员人2.1.5检验人员人2.1.6其他卫生技术人员人2.2其他技术人员人2.3管理人员人2.4工勤人员人3离退休人员人4房屋建筑面积是多少?平方米4.1其中:业务用房面积是多少?平方米55,000-10,000元设备台610,000元以上设备台6.1其中:50,000元以上设备台7总资产万元8固定资产万元9总诊疗人次/年人次10住院人次/年人次B2.本乡卫生院2003年卫生技术人员教育程度和职称分布。如果没有，请填写零“0”。教育或职称单位20031.卫生技术人员人其中2.大学本科(统招)人3.大学毕业(自学、成人高考、夜大、函授)人4.大专学历(统招)人5.大专学历(自学、成人高考、夜大、函授)人6.中专学历(统招)人7.中专学历（自学、成人高考、夜大、函授）人8.中专以下学历人其中9.高级职称人10.中级职称人11.助理级职称人12.未取得专业技术职称人C．年收入与支出下面的问题都是关于本乡卫生院的经济情况。C1.年收入与支出。如果没有，请填写零，“0”收入与支出类别单位200319991总收入/年万元1.1其中:财政补助收入/年万元1.2上级补助收入万元1.3业务收入万元1.3.1其中:医疗收入万元1.3.2药品收入万元1.3.3其他收入万元2总支出万元2.1其中:业务支出万元2.1.1其中:医疗支出万元2.1.2药品支出万元2.1.3其他支出万元2.2财政专项支出万元2.3总支出中:人员工资支出万元3病人累计欠费总额万元4医生平均月工资元5本卫生院工资中县财政所占百分比%6建房投资万元D．本卫生院基本概况接下来是一些关于本卫生院基本概况问题，包括服务项目，基本化验项目，培训项目和最常见几种疾病。请在相应的序号上画圈。（○）D1.卫生院平均每天工作时间?小时D2.卫生院平均每周工作时间?天D3.卫生院2003年除了周末或节假日不能正常工作时间?天D4.本卫生院哪年建立的?年D5.本卫生院是否参加农村合作医疗保险?1是2否D6.请估计来卫生院就诊的病人中城镇居民所占比例？%D7.来本卫生院的城镇居民中有医疗保险的占比例？%D8.来本卫生院的农村居民中有医疗保险的占比例？%D9.本卫生院是否保留病人病历？1是2否D10.本卫生院服务项目及收费标准。请在相应的序号上画圈（○）。如果免费请填写零“0”。服务项目是否有此服务？2003(元)1.挂号费2.医疗康复检查费1是2否【跳至下行】3.基本的健康检查费(体检)1是2否【跳至下行】4.非传染性肺结核的治疗费1是2否【跳至下行】5.X-光透视费1是2否【跳至下行】6.X-光拍片费1是2否【跳至下行】7.5mL一次性注射器1是2否【跳至下行】8.10mL一次性注射器1是2否【跳至下行】9.注射费1是2否【跳至下行】10.伤口缝扎费1是2否【跳至下行】11.住院床位费1是2否【跳至下行】12.B超检查费1是2否【跳至下行】13.血常规费1是2否【跳至下行】14.尿常规费1是2否【跳至下行】15...
