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麻醉合同样本病历号码:_____________病人_______,性别_____,______年______月______日生,因患___________需实施_____________手术,经贵院______________医师(由医师亲自签名)具体说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉:一、施行麻醉及麻醉监视的方式
二、麻醉可能发生的并发症及危急(参阅背面麻醉说明书)贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的留意,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急状况,同意接受贵院必要的紧急处理
此致_________医院(诊所)立同意书人:___________第2页共3页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制签章:_________________身份证号码:___________地址:_________________电话:_________________与病人的关系:_______________年______月_____日附注一、立同意书人,由病人亲自签署
病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署
二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系
三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急状况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之
四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书
麻醉合同样本麻醉说明书一、由于您的病情,手术是必要的治疗
正由于手术,您必需同时接受麻醉,除帮助手术顺当施行外,可以使您免除手术时的苦痛和第3页共3页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制恐惊,并维护您生理功能的稳定,但对于部分接受麻醉的病