安全检查表（安全管理部分）受检部门：序号检查项目检查结果备注1总经理挂牌督办重点隐患项目是否按要求整改2安全检查月度安全检查计划、方案和检查是否完成3安全隐患整治⑴安全隐患台帐是否完整⑵安全隐患是否完成整改⑶隐患整改通知书是否存放完备⑷未整改安全隐患的处置措施是否有效4危险作业⑴危险作业（动火作业、密闭空间作业、临时用电作业、高处作业和易燃易爆场所动土作业）是否办理手续和进行审批⑵危险作业安全防范措施是否有效⑶危险作业台帐是否完整5应急管理(1)抢维装备、机具、人员配备是否到位(2)应急气源及应急供气设施是否完备(3)事故预案是否完善6个人防护(1)员工个人防护用品是否按要求配备(2)员工个人防护用品是否按规定正确佩带7会议和培训(1)是否按要求召开安全会议并有记录(2)新员工三级安全教育是否到位其他(1)设备分类挂牌是否到位(2)设备点检记录是否完备(3)建设项目是否落实“三同时”受检部门负责人：检查人：年月日安全检查表（用户部分）受检部门：序号检查项目检查结果备注1安检记录、台账(1)日报表是否记录安检完成情况(2)安检记录是否真实、及时、准确、完整(3)是否有燃具达到判废年限的记录和台账等(4)是否有更换燃气连接软管的记录和台账等(5)安检记录是否分类存放，并保存完备(6)隐患消除记录是否按用户档案对号保存等。2安全隐患整治(1)安全隐患台账是否完整(2)安全隐患是否完成整改(3)隐患整改通知书是否保存完备(4)未整改安全隐患的处置措施是否有效3用户安全用气宣传(1)安全宣传标志是否到位(2)安全提示是否到位(3)新开户用户安全宣传是否到位受检部门负责人：检查人：年月日安全检查表（现场施工部分）受检部门：序号检查项目检查结果备注1施工资料(1)施工资料是否完整(2)施工资料是否按规定完成审批(3)施工方案是否有针对工程特点的安全措施(4)各工序施工资料是否与现场相符2现场管理(1)安全措施落实情况(2)现场代表，监理人员履职情况(3)现场管理发现和督促消除安全隐患情况(4)现场作业人员安全教育效果抽查3安全用电(1)是否按照施工方案组织落实(2)现场施焊有无持证作业，有无防火措施。5高处作业(1)是否按要求使用安全带、安全绳(2)作业下方有无警示标志(3)作业人员有无佩戴安全帽，工具包(4)环境是否影响作业7交叉作业(1)有无防止外界伤害措施(2)垂直立面上方有无其他施工(3)有无成品保护措施8文明施工(1)施工现场是否按要求进行围蔽，有无安全警示标识(2)施工人员有无打赤膊、穿拖鞋等行为(3)施工完成后是否及时清理现场垃圾，路面修复9安全隐患整治⑴安全隐患台帐是否完整⑵安全隐患是否完成整改⑶隐患整改通知书是否存放完备⑷未整改安全隐患的处置措施是否有效其他受检部门负责人：检查人：年月日安全检查表（管网设施部分）受检部门：序号检查项目检查结果备注1竣工资料⑴燃气管道设施竣工资料是否完整⑵燃气管道设施竣工资料是否存放完备2第三方施工管控措施⑴日报表是否记录第三方施工状况⑵是否安排人员现场监护第三方施工⑶是否设置警示标识⑷燃气管道保护措施是否有效⑸是否制定施工区域应急预案3第三方施工管控取证、记录⑴是否填写第三方施工监护记录⑵是否填写第三方施工进度状况记录表⑶告知函是否发出、签收⑷是否签订燃气管道施工保护协议⑸巡线人员现场监护第三方施工和警示标识设置的照片是否拍摄⑹照片、记录、函件和协议是否保存完备4管线巡查⑴巡查记录是否真实、及时、准确、完整⑵巡查记录保存是否完备5阀门、阀门井、阀门箱(1)阀门、阀门井、阀门箱是否完整(2)阀门、阀门井、阀门箱是否定期维护保养(3)阀门是否操作灵活轻便、无卡涩现象(4)PE放散阀是否安装紧固装置(5)钢制放散阀后是否安装堵头6管网地面标识是否完整7管网防腐检测⑴是否定期进行管网防腐检测⑵管网防腐检测记录是否保存完备8防静电装置⑴防静电装置是否完整⑵安装是否规范9安全隐患整治⑴安全隐患台帐是否完整⑵安全隐患是否完成整改⑶隐患整改通知书是否存放完备⑷未整改安全隐患的处置措施是否有效其他受检部门负责人：检查人：年月日安全检查表（储配站部分）受检部门：序号检查项目检查结果备注1检验记录、台帐⑴是否有特种设备的台...
