附件1：危险化学品从业单位安全标准化考评申请表申请单位/章：申请日期：一、基本情况调查单位名称通讯地址生产地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱有否倒班情况□有□否如有，请注明倒班人数及方式员工总数厂休日可否利用1．本次申请等级：□安全标准化一级□安全标准化二级□安全标准化三级2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明集团公司名称：3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4．安全标准化牵头部门：5．现场考评时您希望使用何种语言：□汉语□英语□其它6．希望考评的时间：7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8．申请方生产活动所涉及的主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途(原料或中间产品)一年数量（Kg）属性9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考评尚需填写以下内容1．近两年发生死亡、重伤和职业病的情况：2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3．企业目前安全管理状况(三级安全管理网络建设、注册安全工程师及安全员配备情况、对重大危险源控制情况以及是否建立其他安全管理体系):4．有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他有关信息1．贵单位是否同意遵守考评评级要求，并能提供考评所需的信息。□是□否2．在提交申请书时,请同时提交如下文件：营业执照复印件，法人或委托法人资格证明行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件企业简介生产/服务的主要过程的流程图或示意图地理位置图及厂区平面示意图主要生产设备和检测设备清单安全标准化管理制度清单自评计划和自评报告重大风险清单重大危险源清单安全生产方针、目标适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业应急预案其他：企业自评得分：法定代表人签名：（申请单位盖章）年月日四、说明为了使我们能够合理编制现场考评计划，请您填写上述表格并请寄至：。1.申请考评的企业应承担下列义务：依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》及其它有关规定建立、实施和保持安全标准化管理系统，并有效运行。2．同意遵守考评要求，提供考评所需要的资源（包括时间、人员、车辆和考评所需的文印等）。联系人：地址：邮编：电话：传真：Email：附件2:危险化学品从业单位安全标准化自评报告报告单位：编制/日期：审批/日期：企业名称：通讯地址：生产地址：电话：传真：邮编：自评组长：成员：自评日期：年月日至年月日自评情况概述：附：自评价报告正文新疆维吾尔自治区危险化学品从业单位安全标准化考核评分细则（试行）A级要素B级要素标准分标准内容考评方法（对应标准内容）判分原则实得分5.1负责人与职责（100分）5.1.1负责人201.企业主要负责人是本单位安全生产的第一责任人,应全面负责安全生产工作，落实安全生产基础和基层工作；2.企业主要负责人应组织实施安全标准化，建设企业安全文化；3.企业主要负责人应做出明确的、公开的、文件化的安全承诺，确保安全承诺转变为必要的资源支持；4.企业主要负责人应定期组织召开安全生产委员会或领导小组会议。1.本项6分。采用交谈或查有关文件，主要负责人不清楚其承担的安全标准化职责或未落实“双基”工作扣6分。2.本项4分。主要负责人未亲自组织实施安全标准化工作，扣2分；未对企业安全文化建设作出安排扣2分。3.本项6分。未提供公开的、文件化的承诺，扣3分；未提供资源支持或不足，扣3分。4.本项4分。查制度，未按规定定期组织召开安全生产委员会或领导小组会议，每次扣2分，扣完为止。5.1.2方针目标101.企业应坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针。主要负责人应依据国家法律法规，结合企业实际，组织制定满足AQ3013-20085.1.2.1要求的文件化的安全生产方针和目标；2.企业应签订各级组织的安全目标1.本项6分。安全生产方针和目标不符合AQ3013-20085.1.2.1内容的，扣6分。2.本项4分。查企业二、三级生产单位的目...
