附件1：危险化学品从业单位安全标准化考评申请表申请单位/章：申请日期：一、基本情况调查单位名称通讯地址生产地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱有否倒班情况□有□否如有，请注明倒班人数及方式员工总数厂休日可否利用1．本次申请等级：□安全标准化一级□安全标准化二级□安全标准化三级2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明集团公司名称：3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4．安全标准化牵头部门：5．现场考评时您希望使用何种语言：□汉语□英语□其它6．希望考评的时间：7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8．申请方生产活动所涉及的主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途(原料或中间产品)一年数量（Kg）属性9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考评尚需填写以下内容1．近两年发生死亡、重伤和职业病的情况：2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3．企业目前安全管理状况(三级安全管理网络建设、注册安全工程师及安全员配备情况、对重大危险源控制情况以及是否建立其他安全管理体系):4．有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他有关信息1．贵单位是否同意遵守考评评级要求，并能提供考评所需的信息
□是□否2．在提交申请书时,请同时提交如下文件：营业执照复印件，法人或委托法人资格证明行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件企业简介生产/服务的主要过程的流程图或示意图地理位置图及厂区平面示意图主要生产设备和检测设备清单安全标准化管理制度清单自评计划和自评报告重大风险清单重大危险源清单安全生产方针、目标适用的安全生产法律法规
