家庭医生签约工作实施方案签发人：曾维兴板桥镇卫生院2018年“家庭式医生”公卫签约服务工作实施方案院内各科室、各村卫生站：根据中央、省、市关于全面深化改革的工作部署和要求，为全面深化医药卫生体质改革，进一步推进“党的群众路线教育实践活动”深入开展，逐步实现基本医疗服务同质化和基本公共卫生服务均等化、医疗服务的重心由注重疾病治疗向注重健康管理转变，促进优质医疗卫生资源向城乡家庭下沉，切实缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，现根据《XX县区“家庭式医生”签约工作实施方案的通知》精神，结合我院实际，制定本方案。一、总体目标以实现“人人享有基本医疗卫生服务、人人树立健康生活理念、人人拥有家庭医生”为目标，充分利用以镇乡卫生院为实施主体，村卫生站为成员补充的医疗卫生服务网络，广泛深入开展“家庭式医生签约服务”活动，真正形成“小病在乡村，大病进医院、康复到基层、健康回家庭”的医疗卫生服务新模式。二、工作原则（一）坚持“自愿平等、规范服务”的原则；（二）坚持“以城乡居民健康为目的”的原则，对辖区内居民进行健康管理，签约服务协议，建立城乡居民与家庭医生的契约服务关系，逐步形成家庭健康管理的良好格局。（三）坚持“以优质服务为核心”的原则，认真履行协议，不断提高服务水平，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和城乡居民的信任感。（四）坚持“团队协作、社会参与”的原则，签约医生要具有良好的团队协作精神和较强的沟通能力，通过多种形式宣传，动员社会多方参与，形成家庭医生契约服务的良好社会氛围。第1页共25页三、签约模式（一）签约主体。签约服务主体由卫生院医生、公卫科成员、护士等组成，乡村医生作为医生团队签约服务的补充力量，每个医生团队由3-5名医务人员组成。（二）签约对象。签约服务面向辖区内所有居民家庭，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、精神疾病患者、贫困人口、孤寡老人、特服人员、残疾人、低保人员等特需人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。医生团队以村为单位，划片区包干签约服务。（三）签约形式。团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。签约医生与签约对象双方约定服务内容、方式、期限和权力义务等款项。协议原则上一年一签，期满后如需续约，应告知签约医生签约并签字确认。（四）签约服务内容：1、健康管理服务：（1）开展对签约家庭健康评估及指导。免费为签约家庭成员建立健康档案，每年对签约家庭进行一次家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化健康指导计划，并实施动态管理。（2）开展对签约家庭中中老年人健康管理。每年免费为签约家庭中65岁以上老年人开展一次健康体检，体检项目包括基础项目、测量身高、体重、血压、血糖等。（3）开展对签约家庭中糖尿病、高血压病、精神病等慢性病人的管理，至少每季度回访1次，提供用药咨询，提出诊疗建议，完善诊疗方案。（4）开展对签约家庭中孕产妇管理。严格执行国家基本公共卫生服务项目孕产妇管理规范，对高危孕产妇实施动态化全程管理。（5）开展对签约家庭中0-6岁周岁儿童健康管理。根据国家基本公共卫生服务的相关要求，对不同年龄阶段的婴幼儿的生长发育情况进行评估，给予健康指导，预防儿童疾病的发生。（6）开展对签约家庭健康教育，发放健康教育宣传资料，普及医疗及保健常识；同时提供咨询电话，给予医疗、预防、第2页共25页保健等方面指导。2、基本医疗服务为契约家庭成员提供常见病、多发病的诊疗、防控知识介绍及用药咨询。3、便捷就诊服务加强对医疗机构业务范围、诊疗项目的宣传，方便服务对象针对性选择医疗机构就诊。对契约家庭可以通过电话进行门诊、住院预约，并开通绿色就诊通道。4、出院回访服务及时对签约家庭出院病人进行随访，并提出健康管理建议。5、双向转诊服务对签约家庭成员提供分级诊疗和双向转诊服务，并开通绿色通道，让契约家庭成员享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。6、便民惠民服务对契约家庭中行动不便的...
