样表：医师变更执业注册申请审核表姓名:周阳医师资格级别:执业医师类别:临床医师资格证书编码:200551110XXXXXXXXXXXXXXXXXX原医师执业证书编码:11051000000XXXXX新医师执业证书编码:此栏由卫生行政部门填写填表时间:XXXX年XX月XX日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名周阳性别X本人1寸近照出生年月XXX民族X学历XX所学系、专业XXX家庭地址及邮政编码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX专业技术职务任职资格XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原执业机构名称及登记号XXXXX医院登记号：XXXXXXXXXXXXXX原执业机构地址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮政编码XXXXXX原执业级别执业医师原执业类别临床获得执业助理医师资格的时间XXXX年XX月XX日获得执业医师资格的时间XXXX年XX月XX日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分XXXXXXXX个人工作经历时间单位技术职务证明人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX身体和健康状况XXXXX其他要说明的问题XXXXXXXXXXX申请人签字：年月日拟变更注册事项1、变更执业地点2、变更执业范围（注：变更执业范围只能在同一类别中变更执业科目，并提供由二级以上医疗机构出具的拟变更科目的2年培训或进修证明，由三级以上医疗机构出具的考核合格证明）变更注册理由1、工作调动2、工作需要申请人签字：年月日原执业机构意见由原执业机构填写并盖章印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见由原执业机构上级主管部门填写并盖章印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见该栏由原注册卫生行政填写并盖章印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：（注：此栏由拟执业机构填写并盖章）印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：（注：此栏由拟执业机构上级主管部门填写并盖章）印章负责人：年月日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：（注：此栏由卫生行政部门填写并盖章）印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师（注：此栏由卫生行政部门填写）执业助理医师（注：此栏由卫生行政部门填写）备注
