申请变更登记提交的文件、证件包括：《医疗机构执业许可证》正、副本原件，负责人执业证复印件（包括执业医师、助理医师、乡村医生执业证），身份证复印件；附件：医疗机构申请变更登记注册书（请打印双面）批准文号：字()第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)法定代表人(主要负责人)(章)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称*********无变更地址******无变更法定代表人(主要负责人)**变更为***所有制形式全民无变更服务对象社会无变更服务方式门诊、住院无变更合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目内科、外科、妇产科、儿科、医学检验科、医学影像科、中医科、综合病房、预防保健无变更床位(牙椅)50张无变更备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1.《医疗机构申请变更登记注册书》2.《医疗机构执业许可证》正、副本3.负责人执业证复印件4.负责人身份证复印件申请变更登记理由根据**【***】***号文件及****【****】*号文件，变更法人为***。法定代表人(主要负责人)签字：年月日医疗机构地址：*******邮编：******联系人：*******电话：*上级主管部门签署意见年月日(章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日(核准变更登记事项)登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注
