医疗机构申请注销登记注册书医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称（公章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。二、申请书封面“申请单位”加盖公章。三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。六、注册书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。（一）主要事项登记名称地址联系电话所有制形式登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日上级主管部门意见（章）年月日（二）提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件1、书面申请□2、医疗机构申请注销登记注册书□3、《医疗机构执业许可证》原件正、副本□4、医疗机构注销证明材料□5、卫生监督机构需要提交材料□保证书本注册书中申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法人代表（负责人）签字：年月日医疗机构送交许可证副本公章情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模：送件人签字：收件人签字：年月日（三）受理、审查、核准注销登记受理人员意见签字：年月日审查人员意见签字：年月日卫生监督所负责人意见签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日（四）归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：、销毁日期：年月日备注医疗机构执业人员基本情况表姓名性别年龄毕业院（校）毕业专业及时间职称医师资格证号医师（护士）执业证号是否注册执业地点（原工作单位）执业类别执业范围现岗位备注（与原工作单位关系）填表说明：1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员；2、本表应按科室进行填写，先填医生，再填护士，且按职称高低顺利进行。填报单位（公章）负责人填报人填报日期：年月日
