广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况(申请单位填报、环保部门核定)名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(市、区)镇(街道、乡)路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别排污种类1、废水□;2、废气□;3、噪声□项目类型1、新建项目□;2、现有项目□;3、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺处理能力(吨/日)废气处理工艺处理能力(标立方米/小时)其他二、水污染物排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)排污口名称排污口编号排放去向(受纳水体名称)废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值(吨/年)污染物名称COD氨氮年年年年年备注:废水排污口合计有个,超过3个排污口另附页填报
三、大气污染物排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值(吨/年)污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备注:废气排污口合计有个,超过3个排污口另附页填报
四、厂界噪声污染排放申请许可情况(申请单位填报、环保部门核定)最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值[dB(A)]昼间夜间五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1.建设项目环境影响评价批复文件2
建设项目竣工环境保护批复文件3.污染物排放监测报告(最近一年)4.《排放污染物申报登记统计表》5.建设项目试生产(运行)批复文件6.申请单位组织机构代码证7.工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件8.施工过程中使用可能产生噪