第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（三）二十四、麻醉管理评审标准评审要点3.24.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。3.24.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。【B】符合“C”，并独立实施麻醉的医师须具备中级以上职称。【A】符合“B”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。3.24.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓上述制度。【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。3.24.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率≥95%。3.24.1.4手术麻醉人员配置合理。【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。手术室护理人员人数与手术台比例不低于2.5:1。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有高级职称任职资格。2.护士长应当具有中级以上职称。【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例不低于2:1。2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治以上的麻醉医师。3.24.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。3.24.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，至少包括，但不限于(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。(5)本院设定的其他内容等。2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【B】符合“C”，并相关职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。3.24.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。【B】符合“C”，并按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。【A】符合“B”，并科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、分析。3.24.3患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的选择，麻醉中、麻醉后可能发生的意外和并发症以及其他可能的选择。3.24.3.1履行麻醉知情同意。【C】1.在麻醉前应由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意。2.向患者、近亲属或授权委托人说明，至少包括，但不限于：(1)麻醉前病情评估的结果；(2)所选的麻醉方案风险、益处；(3)术后镇痛风险、益处；(4)其他可供选择的方案；(5)本院设定的其他内容等。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。3.24.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。3.24.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.相关职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。3.24.4.2【C】有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1.麻醉医师100%知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。(1)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到上级医师的指导。(3)处理...
