餐饮服务许可申请书（模板）申请人：清流县美味食府申请日期：2014年11月11日申请人清流县美味食府地址承德市双滦区滦河喀喇河屯小区3号侧楼1号底商经济性质个体经营固定资产(万元)15万元电话152****6668传真无邮箱无其他联系方式无法定代表人白*霞法定代表人手机151****8800负责人无负责人手机无业主无业主手机无委托代理人无委托代理人手机无职工人数3应体检人数2就餐座位数30加工经营场所面积72平方米申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：----备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；√中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：砂锅、米线附申报资料页数编号资料名称□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.生活饮用水安全检测报告；□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；□12.食品安全突发事件应急处置预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；□14.与规模相适应的配送设备设施；□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；□17.其他资料：序号名称数量位置备注食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：白*霞法定代表人（负责人或业主）（签字）：白*霞2014年11月11日填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。1消毒柜3洗消间、操作间、凉菜间消毒柜2保洁柜3洗消间、操作间、凉菜间保洁柜3紫外线灯1凉菜间紫外线灯4菜墩6凉菜间、操作间、粗加工间菜墩5空调2餐厅、凉菜间空调6水池6粗加工间、操作间、洗消间洗菜，洗肉，餐饮具冲洗、洗手身份证复印件正面身份证复印件背面法定代表人（负责人或者业主）的身份证明身份证复印件说明：请反正面复印法定代表人（负责人或者业主）工作简历单位：承德XXXX大酒店（章）个人资料姓名王XX性别男出生年月****年**月**日民族*籍贯*********毕业学校********学历***所学专业******职称无家庭住址承德市**区**路****号联系电话1**********工作简历（照实填写）单位负责人：***（食品安全第一责任人）食品安全管理员：***（食品安全直接责任人）采购存放粗加工烹调凉菜配制现榨果蔬汁和水果拼盘制作裱花操作餐饮具清洗、消毒、保洁餐厅“企业设定法定代表人的决定或文件”说明：需提供原件。餐饮服务单位食品安全管理组织机构③各工作区负责人负责该区食品安全。从业人员体检、培训基本情况一览表姓名性别年龄岗位健康证号张**男40厨师长20011111557...
