受理编号：_________餐饮服务许可证申请书单位名称（负责人或业主）地址申请类别内蒙古食品药品监督管理局制新办餐饮服务许可证应提交以下材料□1、《餐饮服务许可证》申请书；□2、相关部门核准主体资格的证明材料、学校食堂需提供教育部门核发的办学许可证复印件；□3、法定代表(人负责人或者业主)的身份证明复印件；□4、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□5、从业人员健康体检合格证明复印件；□6、从业人员食品安全知识培训合格证明复印件；□7、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或者租赁协议等）；□8、餐饮服务单位经营场所地理位置图；□9、餐饮服务单位餐饮加工流程图；□10、经营场所设备布局和卫生设施示意图；□11、保证食品安全的规章制度（13项制度）；□12、符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；□13、饮用水采用二次供水或自取水源的，需提供水质安全检测报告（使用集中供水的提供证明材料和书面承诺）；□14、不属于被限定人员的说明资料；□15、餐饮服务食品安全责任承诺书；□16、属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（负责人或业主）委托书及委托代理人身份证复印件；□17、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明；□18、关键环节食品加工操作规程；□19、食品安全检查计划；□20、食品安全突发事件应急处置预案；说明：申请人提交的材料应当符合以下要求：(一)申请集体用餐配送、中央厨房《餐饮服务许可证》的，除提交以上材料外，还应当提交《内蒙古自治区餐饮服务许可管理办法实施细则》第十二条要求提交的材料。(二)申请材料首页应为申请材料目录，所附材料应当按次序整理装订，附在本申请书后，一式两份，并逐页加盖单位公章，或者逐页由法定代表人(负责人或者业主)签章;(三)所提交的材料为复印件的，应当在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章或法定代表人(负责人或者业主)印章;(四)所提交材料除图纸外应用A4纸打印或用碳素笔填写;(五)外文资料应当附有中文译文;（六）材料应当完整、清晰、准确，涂改处应当盖章或签名；（七）在符合要求的材料前划“√”。单位名称餐饮服务经营地址邮编经济性质电话法定代表人（负责人或业主）电话手机注册地址邮编居民身份证号食品安全管理员姓名：手机：身份证号码申请类别□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□快餐店□小吃店□饮品店□食堂□集体用餐配送单位□中央厨房□其他备注□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：建筑面积经营场所使用面积餐饮业就餐座位数供餐人数职工人数应体检人数申请人承诺申请人承诺：本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，申请人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签名并盖章）：年月日材料接收申请材料接收凭证编号：()号经办人签名：年月日现场核查监督员审查意见：核查人员签名：年月日监督所审核意见审核意见：负责人签名：年月日食品药品监督管理局审核意见领导审批意见：领导签名：年月日许可证发放单位名称：地址：法定代表人（负责人或业主）：许可类别：备注：许可证号：蒙餐证字（201）号有效期限：201年月日至201年月日发证机关（加盖公章）：发证日期：签发日期注：本表一式二份，一份存入行政许可档案，一份交申请人存档，发证机关留存经领证人签名认可的《餐饮服务许可证》复印件。名称预先核准证明说明：新申办的，应取得工商部门提供的名称预先核准证明；已从事其他经营的可提供营业执照复印件，A4纸规格。法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件说明：企业和事业单位提供法定代表人身份证及组织机构代码证复印件；个体工商户提供负责人或业主的身份证复印件，A4纸规格。食品安全管理人员情况登记表填报单位：填报日期：年月日编号姓名性别年龄最高学历及专业从事餐饮服务管理年限现任职务□专职食品安全管理员...
