农村居民健康档案表VIP专享VIP免费

第1页共58页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共58页家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：第2页共58页第1页共58页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共58页建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。第3页共58页第2页共58页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共58页知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。户主签名：年月日…………………………………………………………………承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。工作人员签名：年月日第4页共58页第3页共58页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共58页（单位盖章）户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□家庭健康档案表1家庭成员基本信息表序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻12345678910与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详第5页共58页第4页共58页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共58页职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2未婚；3离婚；4丧偶；9其他表1（家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。2、性别：与个人健康档案信息相同。3、文化程度：与个人健康档案信息相同。4、职业：与个人健康档案信息相同。5、婚姻：与个人健康档案信息相同。第6页共58页第5页共58页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共58页户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□表2家庭成员主要健康问题目录主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还序号姓名发生时间主要健康问题名称第7页共58页第6页共58页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共58页会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。第8页共58页第7页共58页编号：时...