辽宁省医院管理评价指南（三级甲等综合性医院复核评价方案）（试行）辽宁省卫生厅医政处二○○五年七月参加制定的医疗机构名单中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第二医院、辽宁省人民医院、沈阳市中心医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、鞍山市中心医院、鞍钢铁东医院、抚顺市中心医院、抚顺矿物局总医院、本溪市中心医院、本钢总医院、锦州医学院附属第一医院、锦州市中心医院、阜新矿物局总医院。辽宁省医院管理评价指南（试行）（三级甲等综合性医院复核评价方案）目录（总分：1000分）一、医院管理（200分）………………………………………………………5页（一）依法执业（25分）（二）组织机构和管理（20分）（三）人力资源管理（40分）（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理（20分）（五）应急管理（10分）（六）教育与科研管理（20分）（七）信息系统（20分）（八）财务管理（25分）（九）建设、设备和后勤保障管理（20分）二、医疗质量管理与持续改进（540分）……………………………………16页（一）建立健全院、科二级质量管理组织（25分）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）（三）医疗技术管理（30分）（四）主要专业部门质量管理与持续改进（355分）（五）护理质量管理与持续改进（100分）三、医疗安全（90分）………………………………………………………43页（一）医疗服务安全（50分）（二）建筑、设备、设施安全（20分）（三）危险物品及要害部门安全（20分）四、医院服务（100分）……………………………………………………46页（一）维护患者合法权益（20分）（二）服务行为和医德医风（30分）（三）服务环境及服务流程（20分）（四）严格价格管理，杜绝不合理收费（30分）五、医院绩效（90）…………………………………………………………52页（一）社会效益（30分）（二）工作效率（40分）（三）经济运行状态（20分）附：辽宁省三级甲等综合性医院复核评价否决指标…………………54页一、医院管理（200分）项目内容要求考核要点分检查方法（一）依法执业（25）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、各项规章制度和岗位责任制健全。3、加强各科室服务能力建设,提供与其功能任务相适应的医疗服务。4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。1、医院应对全员进行卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规知识培训；应严格执行相关法律、法规和规章。2、医院应健全各项规章制度，完善岗位责任制，并有监督考评办法及整改措施。3、医院应制定加强科室服务能力建设计划及措施方案；科室服务能力比首次评审有提高。4、医院诊疗科目应经过卫生行政部门核准；严禁将科室或房屋出租、承包给非本医疗44451、查阅培训内容，包括讲义、学习材料及签到等；查卫生行政部门执法记录；查是否发布非法广告。2、查医院及科室各项规章制度及岗位责任制度汇编；查考评办法及整改记录内容。3、查计划及实施记录；抽查一般科室和重点科室提供服务能力与首次评审时的变化。4、查执法记录及现场查诊疗科目；查是否存在出租、（二）组5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业。6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。１、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。机构人员或其他机构；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、专业技术人员任职资格及执业范围符合要求；无超范围执业；院内外会诊符合相关规定。6、医护人员应掌握《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《病历书写规范》、《医务人员行为规范》等卫生法律法规；各科室应建立《科常见疾病诊疗护理规范》。1、应健全医院管理系统，合理设置组织机构，做好部门间工作衔接；各管理部门工作计444承包科室；随机抽查病历，查医疗活动是否由合法执业医师完成。5、抽查医务人员技术档案、专业技术职务任职资格证书及执业证书；查院内外会诊制度执行记录。6、随机抽查医护人员对卫生法律法规及自己所在专...
