餐饮服务许可证申请书单位名称（盖章）法定代表人（负责人或业主）地址申请类别琼海市卫生局制单位名称地址经济性质电话法定代表人（负责人或业主）电话手机住址居民身份证号食品安全管理员姓名：手机：身份证号码申请类别经营场所使用面积餐饮业就餐座位数食堂供餐人数职工人数应体检人数经营用水源环境卫生情况废弃油脂处理情况原许可证号竣工验收认可证号同时提交的资料清单：1.预先核准名称的证明或工商营业执照（页）；2.房产证明及租房协议（页）；3.食品经营场所和设备布局、卫生设施等示意图（页）；4.法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）（页）；5.水质合格证明：使用自来水证明或水质卫生检验报告书；6.食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料（页）；7.从业人员健康证明及卫生知识培训材料（页）；8.保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案（页）；申请人承诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人或业主）签名：年月日餐饮服务场所和设备布局图申请人签字（盖章）：经营场所和卫生设施情况经营场所面积（m2）卫生设施餐厅食具保洁柜（）个，食品保管柜（）个、洗手池（）个厨房烹饪区或间贴1.5米瓷砖（）、操作台（）个，油炉灶（）个、蒸柜（）个、抽油烟机（）个、食具保洁柜（）个，纱门（）、纱窗（）、粗加工区或间肉类洗涤池（）个、水产洗涤池（）个、蔬菜洗涤池（）个、粗加工操作台（）个、密闭垃圾桶（）个切配区或间操作台（）个、冰箱（）个、冰柜（）个、刀砧板（）套、菜架（）餐具洗消区或间餐具洗涤池（）个、电子消毒柜（）个、洗碗机（）个、蒸汽消毒柜（）个、消毒专用灶锅（）个、餐具保洁柜（）个备餐间或配餐间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个冷菜间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（盏）、空调（）个水果间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个裱花间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个点心间贴1.5米瓷砖（）、原料桶（）个、原料保管柜（）个、纱门（）、纱窗（）、凉饼架（）个烧烤区或间专用洗涤池（）个、用具存放柜（）个、腌制区（）、卤制区（）、晾凉区（）个食品仓库物品存放架（）、冻库（）、“三防”设施（）更衣室洗手池（）、鞋柜（）、更衣柜（）卫生间洗手池（）、食品处理区外（）、水冲式（）申请人签字（盖章）：健康管理和人员培训姓名性别年龄岗位文化程度健康证号是否培训备注法定代表人（负责人或业主）食品安全管理员□专职□兼职□专职□兼职从业人员申请人签字（盖章）：材料接收申请材料接收凭证编号：接字（）第号经办人签名：年月日申请受理受理申请决定书编号：受字（）第号经办人签名：年月日现场核查初次核查意见：监督员签名：年月日再次核查意见：监督员签名：年月日三次核查意见：监督员签名：年月日卫生监督机构审批意见审核意见：审批人签名：年月日卫生局领导审批审批意见：领导签名：年月日许可证发放单位名称：地址：法定代表人（负责人或业主）：（）许可类别：备注栏：许可证号：琼餐证字【】460023号发证机关（加盖公章）：发证日期：年月日有效期限及备注：年月日至年月日【□新发，□延续，□变更，□补发】打证人（签名）：校对人（签名）：受理审核发证填报须知1．本申请书一式二份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后，一份存档，一份交还申请者。2.单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。3.经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。4.法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的...
