。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。71风险评估及预防压力1.1，入院时所有的患者应进行头部到脚趾的皮肤评估，，此后，每日要确认皮肤破溃的风险。特别要注意脆弱地区，尤其是在骨突起。1.2患者压力溃疡发展的风险取决于临床判断和一个可靠的风险评估工具的使用。使用的工具已经过测试，如布拉登规模预测压疮的风险的有效性和可靠性，建议。干预措施应基于确定内在的和外在的风险因素和风险评估工具，确定的这些作为感官知觉，行动力，水分，营养，摩擦和剪切力等布拉登的类别。风险评估工具是有用的，对结构评估援助。1.3患者只能在床上和/或椅子，或那些经历手术应该进行压力，摩擦和剪切等评估并进行提升，转向和重新定位。1.4A所有压力溃疡的确定和分期应使用国家咨询小组（NPUAP）标准。1.4b如果发现有压疮，在RNAO利用最佳实践指引进行评估和管理，第一至第四阶段的压力性溃疡分期被推荐。1.5所有数据应在评估和再评估时记录。2.1个性化的护理计划是根据确定的风险因素评估数据，和患者的目标。该计划是在与患者合作，专业的健康护理也是重要的。2.2护士临床使用的判断来说明患者在预措施与压力性溃疡的发展整个过程的前后关系，包括客户的目标。3.1对于患者已被确认压疮进展的风险，通过转换目前的姿势降压力减小到最小程度。3.2使用正确的翻身技术。咨询专业治疗/物理治疗的有关翻身技术，以减少摩擦和剪切，并尽可能的让患者独立。3.3a考虑疼痛的影响。疼痛可能会降低活动能力。疼痛控制措施可包括有效的药物，治疗定位，支持面，和其他非药物干预措施。监测疼痛程度应在持续基础上，使用有效的疼痛评估工具。3.3b患者失去疼痛的感知能力应考虑有皮肤破溃的危险，应以有效的方式作出反应（如止痛剂，镇静剂，神经病变等）的影响。3.3c考虑疼痛对组织灌注的影响。3.4避免对骨突起过度的按摩。3.5发展中的压疮患者不应该停留在一个标准的床垫。应该用低界面压力，如更换高密度的泡沫床垫使用。3.6对于手术治疗的高风险患者，表面压力缓解应考虑使用。3.7对于仅限于床的人：■利用跨学科的方法制定护理计划。■使用能独立定位，解除和翻身的设备（例如，吊杠，转移板，床栏）。■至少每2小时翻身一次，如果高风险的应更短时间。■使用枕头或泡沫在骨之间，以避免接触摩擦。■使用的设备完全减轻了脚跟骨突起的脚的压力。■避免直接压迫股骨头，推荐向两边都转30度■减少剪切力应把床摇平，医疗条件和限制相一致。建议30度或更低■使用起重设备，以避免在转移和位置的变化时拖拉患者。■不要使用甜甜圈型设备或使压力集中到一个地方的产品。3.8限于椅子上的患者：■利用跨学科的方法护理计划。■患者应每15分钟转移一下能转移的重量，。■至少每1小时调运如果无法转移的重量。■使用减少表面压力的座椅装置。■不要使用甜甜圈型设备或使压力集中到一个地方的产品。■考虑姿势对齐，重量分布，平衡，稳定，脚的支持压力降低时个人在椅子或轮椅位置。■为座椅评估和特殊需要适应参考专业治疗/物理治疗。3.9保护和促进皮肤的完整性：■确保通过水化摄入足够的液体。■个体化的洗澡时间表。■避免使用热水，使用pH值平衡，非敏感的皮肤清洁剂。■最大限度地减少清洗过程中对皮肤的摩擦。■保持采用非敏感，pH值平衡，最少的酒精含量的润滑皮肤水润肤霜和面霜。■使用（例如，液体阻隔膜，透明膜，胶体保护性屏障）或防护垫，以减少摩擦受伤。3.10肌肤过多的水分和尿失禁时保护肌肤：■评估和管理过多的水分与体液（如尿液，粪便，汗液，伤口渗出液，唾液等）。■在弄脏皮肤时轻轻清洗皮肤。照护期间避免摩擦，使用喷雾清洁剂并轻轻的擦拭■尽量减少皮肤暴露过多的水分。当水分不能得到控制，用吸水垫，敷料或者内裤使皮肤干燥。替换垫和床单当潮湿时，。■局部使用药物能够为水分提供保护屏障。如果没有解决在潮湿地区存在的皮肤过敏，与医师咨询评价和局部治疗。■建立肠和膀胱方案。3.11A对进入任何新的医疗环境，或患者的情况变化时，应当实施营养评估与适当的干预措施。如果怀疑营养不足。...
