家庭情况调查表与卫生服务利用调查表VIP免费

附件五：第一部分：家庭一般情况调查表表1、家庭一般情况调查1调查前半年内，常住在家里的人数（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人，如亲戚、保姆等）：2您家实际生活用房建筑面积约多少平方米?3您家中有无电视机：(0)无⑴一台黑白电视⑵一台彩色电视⑶两台及以上4您家饮水主要类型：⑴自来水⑵手压机井水⑶雨水收集⑷其他5您家厕所类型：⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹其他6您家离最近医疗点的距离：⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上7以容易获得的最快方式去最近医疗点所需时间为多少分钟？（步行或乘交通工具）8调查前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？(0)否(跳问11题)⑴是9若是，有几次？10拨打急救电话后，医护人员在多少分钟以后到达（分钟）(如果多于一次，填时间最长的那一次)？11如果您是城市家庭，您家目前平均每月的总收入是多少元?（包括政府补助）12如果您是农村家庭，您家前一年的总收入是多少元？（包括政府补助）13城市家庭平均每月、农村家庭平均每年全家用于生活的消费性支出共为多少元？14其中：食品支出多少元？15衣着及日用品支出多少元？16交通、通讯支出多少元？17住房、水电及燃料支出多少元？18药品、医疗服务及用品支出多少元？19文化、教育及娱乐支出多少元？20其他支出多少元？21您家是否被列为本地的贫困户或低保户？(0)否(跳问24题)⑴是22若是，您认为主要致贫原因:⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因看病或疾病损伤原因⑷人为因素⑸其他23调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？(0)否(跳问24题)⑴是24如是，各种补助折合成人民币总共是多少元？25（询问农村居民）如果建立新型合作医疗制度，政府每年人均至少补助20元，个人每人每年最低交10元，主要补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用。您是否愿意参加？(0)不愿意⑴愿意⑵说不好第二部分住户成员健康询问调查表表2A、住户成员个人基本情况调查住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）0102030405061住户成员姓名:（01填写户主的姓名）2与户主关系:⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3询问的问题是否将由本人回答：（1）自己回答（2）由他人代答4性别：(0)男(1)女5出生年月：(年/月)//////6民族：⑴汉族⑵其他7婚姻状况（15岁及以上）：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶8文化程度（15岁及以上）：⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专⑹大专⑺大学及以上9主要从事的职业（询问15岁及以上人员）：⑴党政机关工作人员⑵国家事业单位工作人员⑶国有企业、私、民营企业负责人⑷（城镇居民）国有、集体、私营或民营企业员工⑸个体及自由职业者⑹下岗或失业员工⑺农村外出打工者⑻农村本地从事非农职业者⑼农林牧渔业⑽学生⑾离退休⑿无业10您目前参加的社会（非商业）医疗保险是：(0)没有(跳问12题)⑴城镇基本医疗保险⑵大病医疗保险⑶公费医疗⑷劳保医疗⑸合作医疗⑹其他社会医疗保险11如果上一问题，您选择了合作医疗，请问您每年需要支付多少元？12您有没有购买商业医疗保险？(0)没有⑴有(99)不详13若有，每年支付多少钱购买商业医疗保险（元）？表2B、住户成员两周患病、慢性疾病患病情况调查1调查前14天内，是否觉得有身体不适?(0)否⑴是(转问两周病伤情况调查表)2调查前6个月内，您是否患有经医生诊断的慢性病?(0)否（跳问15题）⑴是如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答下面的问题3⑴第一种疾病（疾病名称）4查填第一种疾病编码5哪里诊断？⑴各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站⑵乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑶县市区医院⑷市/地医院⑸省级医院⑹部队医院⑺其他住户成员编码0102030405066是否进行了治疗？(0)否⑴是7⑵第二种疾病（疾病名称）8查填第二种疾病编码9哪里诊断？⑴各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站⑵乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑶县市区医院⑷市/地医院⑸省级医院⑹部队医院⑺其他10是否进行了治疗？(0)否⑴是11⑶第三种疾病（疾病名称）12填查第三种疾病编码13哪里诊断？⑴各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站⑵乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑶县市区医院⑷市/地医院⑸省级医院⑹部队...