第1页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共12页中小学生心理档案学校:年班姓名:时间:年月日第2页共12页第1页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共12页学生心理档案1、基本情况姓名班级性别出生年月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父继母养父养母是否独生子女居住环境好（）一般（）差（）家庭气氛好（）一般（）差（）经济状况（年家庭经济收入金额）3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、自我评价很好较好一般较差很差人际关系第3页共12页第2页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共12页学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事件家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折:其它5、困惑与烦恼班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：第4页共12页第3页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共12页初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注第5页共12页第4页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共12页咨询缘由：咨询过程：第6页共12页第5页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共12页咨询效果：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：第7页共12页第6页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共12页咨询过程：咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。咨询感悟：第8页共12页第7页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共12页咨询员：学校心理咨询室记录薄N：序号时间来访对象事由概述备注与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。第9页共12页第8页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共12页教师姓名性别学历职业备注沟通事由：初步分析：沟通过程：第10页共12页第9页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共12页沟通效果：预约下次沟通时间：年月日自时分始，时分结束。沟通感悟：咨询员：与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述：第11页共12页第10页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共12页初步分析：沟通过程：第12页共12页第11页共12页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共12页沟通效果：预约下次沟通时间：年月日自时分始，时分结束。沟通感悟：咨询员：
