第1页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共41页生活饮用水卫生管理档案供水类别：（）单位名称：法人代表：单位生活饮用水主要负责人：濮阳市华龙区卫生监督所制第2页共41页第1页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共41页档案目录序号资料名称页数归档时间备注1档案内容填报真实性承诺书2供水单位简介3供水单位外观照片4供水设施产权证明文件5产权单位和受委托管理二次供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同6物业管理单位的营业执照复印件组织机构代码证复印件单位法定代表人身份证复印件7供水卫生许可证复印件8供水卫生安全管理基本情况登记表9法人委托的单位供水卫生安全管理员（联络员）的委托书10生活饮用水卫生安全管理员基本情况登记表11供水卫生安全管理制度12“五病”调离制度13水污染应急处置预案13供管水人员登记表15供管水人员有效健康证复印件16每年定期向卫生监督机构上报的二次供水设施清洗消毒计划17生活饮用水卫生安全管理部门负责人和供管水人员每年定期接受驻区卫生监督机构培训的记录18卫生行政部门（监督机构）下达的“五病”检出人员职业禁忌调离的记录19单位二次供水设施平面图（附文字说明）20单位二次供水设施管网图（附文字说明）21单位二次供水设施水箱、蓄水池立体图（附文字说明）22供水设施清洗消毒协议23供水设施清洗消毒的记录和水质检验报告24对卫生监督机构提出问题制定的整改措施25供水单位和驻区卫生监督机构签订的生活饮用水卫生安全管理责任书第3页共41页第2页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共41页26卫生监督机构对供水单位日常检查所留的执法文书（卫生监督意见书、产品样品采样单等）27二次供水设施的现场照片（1）水箱、蓄水池照片；（2）水箱、蓄水池通风口加装金属防蝇防鼠设施的照片；（3）水箱、蓄水池加盖加锁的照片；（4）地下室水箱检查口离屋顶80公分距离、水箱离墙70公分、水箱离地20公分的现场照片（5）水箱间出入口安装60公分金属防鼠板的现场照片（6）水箱间自然通风或机械通风设施现场照片（7）二次供水卫生管理制度上墙的照片（8）蓄水池周边安装金属安全防护设施的照片28供水单位违法供水、违规管理被卫生行政部门（监督机构）处罚的记录第4页共41页第3页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共41页档案内容真实性填报承诺书华龙区卫生监督所：依据《生活饮用水卫生监督管理办法》的相关规定要求供水管理单位建立建全内部卫生管理制度和卫生管理档案，我单位派人在贵所学习后拿回了贵所绘制的供水卫生监督档案表格，单位研究后指定（专人）同志负责建档上报工作，对档案内容真实性的制作上报由单位分管生活饮用水卫生安全的领导同志和单位负责内部生活饮用水卫生安全管理的部门的同志对档案内容进行了审核把关后并报单位法定代表人同志审阅同意后，现报送贵所审查。对档案内容的真实性我单位可以保证，对在档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施、专间等我单位愿承担所有法律责任。档案整理填报人签名：分管饮用水卫生安全的领导在对档案审查把关后的签名：单位法定代表人在审阅档案真实性后确认的签名：第5页共41页第4页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共41页承诺单位（公章）：承诺日期：年月日供水单位简介第6页共41页第5页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共41页单位外观照片第7页共41页第6页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共41页单位供水设施产权证明文件第8页共41页第7页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共41页产权单位和受委托管理供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同第9页共41页第8页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共41页物业管理单位的营业执照复印件第10页共41页第9页共...
