《安全管理职业卫生》之一起由二氧化碳引起职业中毒事故的调查报告 VIP专享VIP免费

一起由二氧化碳引起职业中毒事故的调查报告接江阴市安全生产监督管理局通报，江阴市某拆船厂内发生一起急性中毒事故，已有1例死亡，3例正在市人民医院抢救，事故原因不明的报告，接到报告后，组织相关人员，立即赶到突发事故现场进行调查。1事故经过经现场调查了解，该拆船厂作业人员正在拆解一艘废轮船，在拆解该艘废轮船前，首先对废轮船底部的废油要进行一次清理工作。此次的作业环境是在废船的机舱内。调查结果发现，该艘废轮船的机舱顶距舱底有6个层面，有4名作业人员在进行废油的清理工作，在最底层的甲板中有1人在工作，倒数第2层甲板中有2人在工作，倒数第3层甲板中有1人在工作。该4名工人在无任何防护措施采取的情况下，到机舱进行作业，大约过了1h，工人们突然听见舱顶“喷”的一声，抬头看见白色烟雾从舱顶下来，未来得及离开作业面的4名工人均昏倒在机舱内，约15min后陆续由同事救出，除在倒数第2层甲板工作的50岁男性患者1例死亡外，其余3例均呈昏迷状态，即被120救护人员送到江阴市人民医院进行抢救。2抢救经过根据江阴市人民医院呼吸中毒科抢救的主治医生通报，被送来抢救的3名工人均为男性，来院时2例神智已清楚，1例仍昏迷，昏迷者年龄为45岁，经过高浓度的吸氧、抗感染药物、对症治疗，即床边心电图的监护，病人30min后清醒。3例清醒后均感有轻度头昏、乏力，无心悸、呼吸困难。患者王某呕吐胃内容物少许。查体见3例T36.0℃～36.5℃，P80～85次/min，R18～20次/min，BP130～125/75～80mmHg，生命体征平稳。有轻度的口唇发绀，心肺、腹检查无特殊。3例血气分析PCO2为45mmHg左右，PO2为155mmHg左右，未见异常。初步诊断为急性缺氧性脑病。3现场调查为弄清该次事故发生的原因，我们监督、检测人员均穿戴好防护服进入船舱作业面，仔细查看周围作业环境，发现作业环境通风条件极差，整个作业环境几乎没有通风处。监督、检测人员下舱后对CO、CO2、空气含氧量进行了采集，按GBZ/T160.28-2004方法测试，采集的空气H2S样本及时送实验室进行检测。4结果与分析对采集的空气H2S样本，实验室人员按GBZ/T160.33-2004进行了检测分析，其结果：采集点的空气中含氧量为14%，明显低于正常空气中含氧量21%；CO2含量为131332mg/m3，远远超出GBZ2-2002《工作场所有害因素职业接触限值》≤18000mg/m3的国家标准；H2S未检出；CO在正常范围内。根据现场调查结果，样本的测试结果，结合病人临床表现，认定本次事故为职业性二氧化碳中毒。CO2在工业生产中将其压缩成液态，储存于钢瓶中。经调查，拆解船只一般都在上万吨以上，原船上的防火消防设施较为完备，目前国际通用的用于防火消防设备主要为CO2、氮气为主。该船上装有CO2、氮气钢瓶各120个，由管道通往各消防重点部位，为应对突发事故的发生，消防操作系统十分先进、灵敏。中毒事故发生后经查，用于船上防火消防的120个均已放空，这是在船顶上进行作业的工人误以为船舱下无人在作业，以为存放CO2钢瓶内已无气体，打开阀门清除钢内剩余CO2而引起的。根据检测结果，结合发生事故时现场的状况及病人的临床症状，可定为CO2中毒事故。5建议本次事故教训深刻，为预防和杜绝类似事故的发生，引起生产单位领导重视，提出以下几点建议：(1)根据《中华人民共和国职业病防治法》有关规定，凡工作场所存在有害物质，必须进行申报，并进行检测，以确保作业的安全；(2)作为消防所用的器材，一定要有标识。注明消防设备中所用气体、气瓶内气体为满瓶还是空瓶；(3)必须加强船舱内通风换气功能，保证其通风换气次数不小于8次/h，新风量达到每人30m3/h，以确保作业点空气符合卫生要求，避免有害气体对作业人员健康的影响；(4)加强职业卫生知识培训，提高职工的自身保护意识和能力；(5)建立和健全安全生产设施及卫生防护设施，对于装备CO2的氮气的消防钢瓶应定期进行检查和健全操作规程，加强防患措施；(6)定期对工作场所中的各种职业危害因素进行监测，发现浓（强）度超标的设备和岗位，应及时查找原因，必要时更换设备，以确保各种职业危害因素达到卫生标准，达到保证工作场所的安全卫生，从而保障作业人员的身体健康。