襄阳市工伤认定申请书申请人：_____________________________________________________________单位名称：___________________________________________________________单位地址：___________________________________邮政编码：_______________单位法定代表人：____________________________单位电话：_______________事故发生时间：_______________________________________________________事故发生地点：_______________________________________________________事故发生过程：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________证人1：（姓名、与受伤人关系）_________________________________证人2：（姓名、与受伤人关系）___________________________________________证人3：（姓名、与受伤人关系）___第1页共10页_____________________________________现将受伤情况向人社部门反映，提出工伤认定申请，请求人社部门受理为盼。此致襄阳市人力资源和社会保障局附件：申请工伤认定申请材料：1、工伤认定申请表2、受伤后初次诊断证明（职业病诊断证明）和原始病历等治疗资料3、有关证人材料或证据4、劳动合同文本或其他建立劳动关系的有效证明5、用人单位营业执照复印件6、身份证复印件张贴区受伤害人签名（手印）：年月日联系人：联系电话：申报时间：年月经办人签名：日第二篇：【工伤认定文书】工伤认定申请书工伤认定申请书申请人：性别：，民族：，年月日出生，身份证号码：户籍地址：省县乡（镇）村人，现暂住市（县）镇（乡）村。联系电话。第2页共10页被申请人：×××有限公司（厂），单位地址：市（县）镇（乡）村路号，法定代表人：联系电话：请求事项：请对申请人上班工作中受伤的事实确认为工伤事实与理由：申请人于年月日，经介绍进入公司（厂）从事工作，双方未签（或已签）劳动合同，工资口头约定每月元（或按件计酬）。申请人于年月日时分许，在本单位车间上班从事工作过程中，因原因，导致（部位）受伤。事后由同单位×××送往医院住院（或门诊）治疗，诊断为“”，至年月日出院，合计花去医疗费第3页共10页余元，全由本单位支付。当时，事故现场有同车间员工×××、×××等人看到，可以作证。综上所述，申请人是在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤，符合《工伤保险条例》（国务院令第375号）第十四条第项规定。现特提出申请，请贵局派人调查核实，依法确认为工伤。此致××市（县）劳动和社会保障局申请人：年月日第三篇：工伤认定申请书尊敬的市劳动局：本人。xxx，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住20XX。本人于20XX年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。事故起因是在20XX年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位...
