城市地区家庭一般情况调查表汇编VIP免费

第11页共27页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共27页附件2表1.城市地区家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答1近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）2其中：有几人户口在本地？3您家住房类型是下列的哪一种？⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土棚土坯平房⑷其它4您家实际生活住房建筑面积约多少平方米?5您家房屋产权符合下列的哪种类型？⑴自己拥有产权⑵租住单位或政府的房子⑶租用别人的房子⑷其它6您家电视机拥有情况符合下列的哪种？⑴一台黑白电视⑵一台彩色电视⑶两台及以上⑷无7你家拥有电话情况符合下列的哪种？⑴固定电话⑵移动电话⑶二者均有⑷二者均无8您家距离最近的医疗点有多远？⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上9下列哪类医疗单位离您家最近？⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院第12页共27页第11页共27页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共27页⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它10从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？11假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？⑴打急救电话（如120或999）⑵打医院的电话⑶打熟悉医生的电话⑷派人去叫医生⑸自己送病人去医疗单位⑹在家自我医疗⑺不知道12您家平均每月总收入是多少元?（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）一三您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？14其中：食品支出多少元？一五衣着及日用品支出多少元？16交通、通讯支出多少元？17住房、水电及燃料支出多少元？一八文化、教育及娱乐支出多少元？19药品、医疗服务及用品支出多少元？20其它支出多少元？21您家是否为低保户？⑴是⑵否22若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病⑸失业或无业⑹人为因素（如赌博等）⑺其它23若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0）第13页共27页第12页共27页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共27页第14页共27页第13页共27页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页共27页表2.家庭成员健康询问调查表被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）010203040506A.个人基本情况1成员姓名：（01填写户主的姓名）2与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3下列调查问题将由谁回答：⑴自己回答⑵由他人代答4他人代答的原因：⑴本人外出⑵本人太小⑶本人头脑不清⑷本人不愿意回答5性别：⑴男⑵女6民族：⑴汉族⑵其它7出生日期：（年）8（月）问题9-12由一五岁及以上成员回答，一五岁以下儿童继续回答12以后的问题9婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶⑸其它10文化程度：⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专⑹大专⑺大学及以上11就业状况：⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业12职业类型（询问在业或离退休人员）：第15页共27页第14页共27页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第15页共27页⑴机关、企事业单位管理者⑵专业技术人员⑶一般办事人员⑷个体工商户⑸商业/服务业员工⑹非农业户口的产业工人⑺在城市务工的农民⑻在农村从事非农业劳动的农民⑼农业劳动者（从事农林牧渔工作）被调查成员编码010203040506一三您经常在下列的哪类医疗单位就诊?⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它14选择上述单位就诊的主要原因是什么?⑴距离近⑵收费合理⑶技术水平高⑷设备条件好⑸药品丰富⑹服务态度好⑺定点单位⑻有熟人⑼有信赖医生⑽其它一五如果经常就诊单位不是社区卫生服务站或中心，不去的原因是什么？⑴距离远⑵收费不合理⑶技术水平低⑷设备条件差⑸药品种类少⑹服务态度差⑺不能报销...