第1页共8页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共8页互联网上网服务营业场所申请登记表(附件一)编码□□□□□□□□□□网吧名称东莞市XXXX网吧(企业名称预先核准通知书-网吧全称)网吧代码1929网吧详细地址东莞市东城区中山南路112号二、三楼法定代表人姓名陈XX身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话13XXXXXXXXX网吧电话XXXXXXXX网络情况网络接入提供商●中国电信○中国联通○中国铁通○其他(请注明)上网方式●光纤○其他(请注明)联系电话线路情况公网IP地址59
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