第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页医疗广告审查申请表申请日期：年月日医疗机构第一名称首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）郭波身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层所有制形式非营利性医院医疗机构类别口腔医疗诊疗科目床位数接诊时间联系电话13933590202邮编066000发布媒体类别□影视□广播■报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页医疗广告成品样件表提交日期：年月日医疗机构情况第一名称首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院地址秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层机构类别口腔医疗执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）郭波联系电话13933590202拟发布媒体类别□影视□广播■报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）第3页共7页第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共7页申请办理医疗广告注意事项一、提交材料目录：1、医疗广告审查申请表三份；2、医疗广告成品样件三份；3、医疗机构执业许可证副本原件及复印件（盖发证机关公章）；4、申请表、成品样件表的电子版；如有影视，请提供光盘
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