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大年夜病历模板姓名：住址：XX省市性不：男客籍：XX市省年纪：XX岁婚姻：已婚义务单元：无出院时刻：2015-06-03病史网罗时刻：2015-06-0315:30记载时刻：2015-06-0316:00病史陈说者：患者自己职业：农夫平易近族：汉族过敏史：未察觉主诉：左侧腰腹痛苦悲伤5小时。现病史：缘于出院5小时前无清晰诱因呈现左侧腰腹痛苦悲伤，水平中等，呈接着性胀痛，未向他处喷射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。无苏醒、见解障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发烧，无恶心、吐逆，无胸闷、心悸、危坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。今为进一步医治就诊我院，门诊检“查提醒左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。拟左侧输尿管结石伴左肾轻度积水〞收住出院。自本次发病以来，肉体、食欲、就寝尚可，大年夜便如常，膂力体重未见清晰变更。“既往史：既往体键。否定高血压、糖尿病史、冠芥蒂史。否定心、肝、脾、肺、肾〞等要紧脏器疾病史。否定病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等沾抱病史，否定药物、食品过敏史；无输血、内伤、手术及中毒史。防备接种史不详。零碎回忆：呼吸零碎：无咳嗽、咳痰，无呼吸艰苦，无胸痛及咯血，无发烧、冷汗，无结核病史。轮回零碎：无胸闷、心悸、气促、发绀，有意前区痛苦悲伤，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。消化零碎：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽艰苦，无恶心吐逆，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。泌尿生殖零碎：无尿频、尿急、尿痛、排尿艰苦、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、面庞无浮肿，无淋病梅毒等性传达疾病史。造血零碎：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无重复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大年夜。内排泄与代谢零碎：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，疏忽力障碍，无性情修正落第二性征修正。神经肉体零碎：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端痛苦悲伤；无丢掉眠，无头痛、苏醒、见解障碍，无经历力下落、心情异样、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼零碎：无肌肉萎缩、肢体麻痹、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，活动畸形，枢纽无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自假定，无压痛、叩痛。团体史：落生并生善于客籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行地区，否认烟、酒、药品及毒品等特不癖好。否定喷射性物资、化学毒物临时打仗史，否认有性病跟嫖妓史。婚育史：适龄完婚，非远亲完婚，家庭不跟，佳偶及后代均体健。家眷史：怙恃健在，否定家眷中遗传病、沾抱病及相似病史，否定有肉体病、恶性肿瘤家眷病史。体魄反省性命征：T：36.4℃P：69次/分R：20次/分Wt:60KgBp：100/70mmHg普通状况：发育畸形，体型均匀，养分中等，畸形容颜容颜，主动体位，神态明晰，畸形步态。语言明晰，肉体外形宁静，查体协作。对答离题。步行出院。皮肤黏膜：满身无水肿。毛发散布畸形，皮肤温、湿度畸形，弹性畸形，皮肤黏膜荣耀畸形，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。淋投合：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车内、腹股沟、腘窝等浅表淋投合未及肿大年夜。头颅：头颅巨细畸形，无畸形，头发色质黑，散布均匀。头皮无涉及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征。眼：双眼裂无增宽。双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。巩膜无黄染。角膜通明。双眼球无凹陷，无震颤，双眼球活动畸形，双侧瞳孔等大年夜等圆，直径均约0.3厘米，对光反射敏锐，调理及辐轴反射存在。耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管。外耳道迟滞，无脓性排泄物及耵聍。乳突区无压痛。听力粗测试畸形。鼻：鼻表面无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔迟滞，无血性、脓性排泄物。鼻粘膜无充血。各鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇无惨白，口腔颊粘膜无腐败，无出血点，无麻疹粘膜斑。舌质正常，舌苔畸形，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大年夜，无脓苔附着。喉发音畸形，无口臭。腮腺无肿大年夜，腮腺导管启齿无红肿、溢脓。颈部：颈软无抵御，气管居中，颈静脉未见...