前言当今社会精神疾病的发病率逐年增高，已严重影响到社会的安定和患者及其家人的生活质量，因此越来越引起社会的关注，国家也将中性精神疾病纳入公共卫生的范畴。精神疾病的治疗模式从单纯的精神药物治疗，转变为药物、心理、康复于一体的综合治疗模式。精神病专科医院已经远远不能满足这种需要，而社区全科医生对精神卫生知识了解和掌握的相对薄弱。为了适应时代的发展，满足精神疾病患者的需求，中国社区卫生协会通过考核，将济南市精神卫生中心承办的北园社区卫生服务中心确定为中国社区精神卫生培训基地，这无疑将会给全科医生提供了更多的学习实践机会。多年来，本中心致力于精神卫生工作的发展，在精神卫生社区管理等方面取得了显著的成就，积累了丰富的经验。为满足社区卫生服务机构全科医生需求，根据卫生部制定的《重性精神疾病患者管理服务规范》特编写本教材。本教材主要介绍了《社区精神疾病患者管理流程》、《社区精神疾病患者的心理康复》、《社区精神疾病患者的家庭康复指导》、《精神疾病患者的社区康复措施》、《社区精神疾病患者的双向转诊》等与社区精神病患者管理密切相关的内容。在编写过程中，得到了中国社区卫生协会的大力支持与帮助，在此表示衷心的感谢。本教材在编写的过程中，由于编者水平有限，时间紧迫，难免有疏漏不到之处，敬请提出宝贵意见，批评指正，以便进一步完善提高。北园社区卫生服务中心济南市精神卫生中心2009年10月1目录第一章社区精神疾病患者管理流程第二章社区精神疾病患者管理常用知识与技能第一节常见精神疾病症状概述第二节精神分裂症概述第二节心理康复第三节家庭康复指导第四节社区康复措施第五节双向转诊第三章社区精神疾病患者管理工作常见问题及解决办法第一节患者及其家属拒绝接受社区精防服务的对策第二节易肇事肇祸患者的处置和社区管理附表表1精神疾病患者评估表表2精神疾病患者随访表2第一章社区精神疾病患者管理流程服务对象诊断明确、在家居住的精神疾病患者。3社区精神疾病患者管理流程图●继续现治疗方案无其他异常●按时随访●指导患稳者和家属定初次出现●查找原因对症治疗如何配合●检查有无危重情有药物不良反●两周时随访治疗况发生应或躯体疾病●告诉家●检查患者的精神基发生变化没有好转●转诊到上级医院属出现何症状本●两周内随访种异常应阳性症状稳好转●继续现治疗方案立即复诊阴性症状定●两周时随访●有针对自知力无药物不良反性的康复●检查患者应或其他异常指导躯体疾病●咨询精神科医生●填写相饮食情况初次出现●调整药物剂量应健康档睡眠情况●两周时随访案社会功能状况稳定或显好●继续现治疗方案相关实验室检查不●两周时随访稳恶化或无效如有危险4定●转诊到上级医院体征，须有药物不良反●两周内随访立即转诊应或躯体疾病，两周内发生变化随访5第6页共77页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共77页一、建立健康档案：精神疾病患者在纳入社区管理的时候，需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息，社区全科医生对患者进行全面评估后，为其建立健康档案，档案登记的内容包括患者及监护人的姓名、联系方式等基本情况，患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。纳入管理后每年至少随访4次，随访的目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发。每次都要进行评估，进行分类干预并填写随访表（见附表2）。每年对患者做一次较全面的评估并填写评估表（见附表1）。二、评估在社区接受管理的精神疾病患者应已在精神病专科确诊并得到治疗，急性期症状已经被控制，目前处于较稳定状态。一般精神疾病患者在家属陪同下就诊，患者信息可以由陪同者提供。每次就诊时应按照如下步骤对患者进行评估。（一）、检查危险体征：目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理对所有的患者都要检查危险体征。若近期有以下情况之一，说明患者有急性发作的危险，应立即转诊。兴奋或冲动第7页...
