第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共4页温州市药品零售连锁企业门店验收记录（人员）企业名称初验日期复验日期项目验收内容初验情况复验情况01无《药品管理法》76条、83条规定的情形02人员配备情况质量负责人质量管理员验收员养护员计量员营业员处方审核人员07处方审核人员中药处方审核人员08处方审核人员不兼职情况09门店应设质量管理员10质量管理人员职称学历11质量管理员不兼职情况12就业准入岗位人员取得职业资格证书情况14有无体检体检是否合格有无建立体检档案15有无精神病、传染病等备注（初验）企业负责人签名：日期：企业意见：第2页共4页第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共4页（复验）企业负责人签名：日期：企业意见：初验人员：初验结论：复验人员：复验结论：请依据上面的验收记录对相应的缺陷进行整改温州市药品零售连锁企业门店验收记录（场所设施）企业名称初验日期复验日期项目验收内容初验情况复验情况35使用统一商号、标志36营业场所面积在超市应有独立区域37门店环境整洁门店无污染物38各区域区分情况39货架柜台情况外用药专柜串味药专柜其他柜组标识40资格证明悬挂情况41单轨制处方药专柜42营业场所分类情况指南性标识警示语、忠告语43陈列展示的设备44特殊药品专柜、设备45冷藏储存设备46中药炮制工具中药炮制场所47配备衡器调剂工具、拆零工具第3页共4页第2页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共4页拆零包装袋门店临时中转仓库情况（初验）企业负责人签名：日期：企业意见：（复验）企业负责人签名：日期：企业意见：初验人员：初验结论：复验人员：复验结论：请依据上面的验收记录对相应的缺陷进行整改温州市药品零售连锁企业门店验收记录（制度）企业名称初验日期复验日期项目验收内容初验情况复验情况53连锁门店质量管理制度和操作程序1、业务和管理岗位责任规定制度考核表格2、药品验收管理规定拒收报告单3、药品陈列管理规定近效期药品催销表4、药品养护管理规定5、药品销售及处方管理规定相应表格、销售记录6、拆零药品管理规定相应表格7、服务质量管理规定相应表格8、卫生和人员健康管理规定相应表格9、各种中药饮片管理制度相应表格人员对制度职责熟悉情况55验收记录台帐第4页共4页第3页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共4页56登记使用和定期检定台帐温湿度计计量工具59拆零药品存放拆零专柜60饮片斗写正名正字61货柜、橱窗清洁卫生情况62药品陈列环境、存放条件陈列药品养护记录表63服务公约监督电话意见薄64药品广告宣传（初验）企业负责人签名：日期：企业意见：（复验）企业负责人签名：日期：企业意见：初验人员：初验结论：复验人员：复验结论：请依据上面的验收记录对相应的缺陷进行整改
