编号：QMSF-7.2-1/30成都高新区技术创新服务中心进驻企业申请表法人代表姓名：技术牵头人姓名：项目名称：申报日期：联系方式：固定电话：移动电话：电子邮件：成都高新区技术创新服务中心法人代表情况姓名性别出生年月学历毕业院校及专业学位与技术牵头人关系工作单位及职务职称技术所有人或牵头人姓名性别出生年月学历毕业院校专业学位现工作单位及职务职称入园公司注册基本情况公司名称注册时间注册地址注册类型注册资金股东构成您的需求项目简述项目国内外情况市场预测及经济效益预测企业经营计划及投资估算软件企业情况公司是否承担国家级项目（）公司是否被认定为高新企业（）公司是否被认定为软件企业（）是否获得软件产品登记证书（）实验生产环境的污染情况安全生产评估是否涉及危化品、危废物、易燃物品、大功率用电器具、高温高压器具等（如涉及请消息描述）三年预期目标所需场地面积m2。创新中心初审意见年月日安全生产环保意见年月日专家评审意见年月日创新中心主任意见年月日备注法人代表履历表姓名性别年龄民族国籍户口地址证件号码学历所学专业职务职称工作单位主要研究方向与个人特长主要简历起止时间在何单位从事工作所任何职离开原因备注：技术牵头人履历表姓名性别年龄民族国籍户口地址证件号码学历所学专业职务职称工作单位主要研究方向与个人特长主要简历起止时间在何单位从事工作所任何职离开原因填表说明一．入园申请表填好后请E-mail至创新中心项目经理处，请按照入驻地址返回电子邮件.：起步园区：徐传斌E-mail:xcb@cdibi.org.cn联系电话85177978-611；高新孵化园：刘芹E-mail：108484537@qq.com联系电话85336029；西部园区：淳朴E-mail：chunpu_32175@163.com联系电话87846705二．同时提交身份证明材料（身份证、护照、毕业证、学位证书，使领馆出具的留学证明）；三．公司博士及留学人员请填履历表（表同技术牵头人履历表）；四．法人与技术牵头人为同一人的可只填一表；五．经创业园同意申请，公司决定进驻后，请先核名，然后开立验资帐户，提交验资报告，然后由我方出具场地证明；六．公司成立之后，请提交公司成立的验资报告，营业执照，税务登记证，法人机构代码证的复印件。
