受理编号上海市药品批发企业变更验收申请审查表企业名称隶属部门法定代表人企业负责人企业通讯地址邮编联系人联系电话申请日期年月日第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页上海市食品药品监督管理局制第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2、表3，报上海市食品药品监督管理局。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。5．本表所列各项内容填写不下时均可附页。第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页表1同意核准变更内容批准文号批文标题发文日期注册地址仓库地址经济性质经营方式隶属单位经营范围企业负责人及药学专业人员情况姓名部门职称学历药品经营许可证编号备注第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页表2仓库设施、设备情况表营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积总计药品储存用仓库仓库面积仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积其它验收养护室面积仪器、设备其它中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积其他设施和设备备注填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页表3第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页筹建情况及需要说明的问题第7页共10页第6页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共10页本企业对填写内容的真实性、完整性负责，若有作假、隐瞒，企业愿承担一切责任。现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字年月日第8页共10页第7页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共10页被检查企业意见企业法定代表人（负责人）签字：年月日（企业盖章）审核意见审查意见经办人：年月日第9页共10页第8页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共10页审批意见审批：年月日许可证变更日期正本年月日副本年月日备注
