医学教育本科教学工作评估实习医师病历书写评分标准被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：评分标准满分扣分得分主诉（主要症状或体征及发病时间）5现病史201、起病日期及方式，可能病因或诱因42、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素43、病情的发展及演变44、诊疗经过及效果25、与鉴别诊断相关的现病史46、发病后的一般状况2其他病史5男女1、既往史212、个人史113、月经史014、婚姻生育史115、家族史11体格检查（考查手法、体征准确性、查体顺序合理）内外20151、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结）322、头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉）323、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺）324、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏）445、腹部检查（视、听、叩、触）436、脊柱及四肢117、神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征）21评分标准满分扣分得分内外专科情况510辅助检查（能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验
如：脑脊液常规、X光、血生化、心电图等10病历书写（规范性、是否与问诊查体时一致，错别字）5诊断101、主要诊断52、次要诊断33、排序（包括诊断规范）2回答问题201、诊断依据42、鉴别诊断53、治疗原则54、基础理论6考核评语主考教师（签名）年月日医学教育本科教学工作评估实习医师内科基本技能考核评分标准（胸穿或腹穿）被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：100分评分标准满分扣分得分一、准备151、物诊复查及血压、脉搏测量62、X光片、B超检查定位43、穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药5二、消毒151、消毒钳持拿32、消毒顺序和范围33、脱碘34、铺巾35、消毒及铺巾过
