第1页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共22页財團法人法律扶助基金會台北分會債務清理案件申請書申請日期：申請編號：申請地點：申請人姓名出生日期性別身份證字號職業教育程度是否為原住民是否為外籍人士國籍護照號碼居留證號聯絡電話手機傳真戶籍地址住所地址緊急聯絡人聯絡電話與申請人關係代理人姓名代理人身份證字號與申請人關係代理人電話代理人手機代理人傳真備註：代理人限為申請人之親屬，或與申請人無親屬關係之社工人員。以上陳述及檢具資料皆屬真實，若有不實，基金會得撤銷扶助並移送法辦。［申請人或代理人簽名］※請申請人在與律師面談前，先自行填寫第1、7、8頁之資料。第2页共22页第1页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共22页※應攜帶之證明文件：（此欄為諮詢律師填寫，申請人無庸勾選）□(1)申請人身份證明文件正本或影本。□(2)代理人之證明文件正本或影本。（限親屬身份證明文件、社福團體之社工證明文件）。□(3)申請人一年內國稅局財產清單正本或影本。□(4)申請人二年內國稅局所得清單正本或影本。□(5)債務問題的任一證明文件正本或影本。□(6)已自行聲請更生或清算申請人之聲請書狀及法院文件正本或影本。□申請人只有攜帶(1)、（2）、(5)、（6）之文件正本，未帶影本，經諮詢律師核對確認正本後，已交還申請人帶回。※前述文件，未帶(1)(2)項者，不提供任何服務。※申請人若未帶(3)(4)(5)(6)項者，原則上僅提供法律諮詢，應填寫案件概述單及簡式資力審查。但若其未帶（3）（4）（5），諮詢律師認為其仍能說明清楚資力及債務情形，可完成「案件概述單」、「債務清理案件資力詢問表」者，律師可自行要求其於諮詢日一星期內補相關資料到律師事務所供核對確認(限於本人最新兩年所得清單、本人最新財產清單、本人債務任一證明文件)，再請律師將其文件整份寄回分會。※請諮詢律師將（3）（4）文件正本或影本附卷，其餘資料若為正本均還給申請人，如為影本則可附卷。諮詢律師簽名：第3页共22页第2页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共22页財團法人法律扶助基金會台北分會債務清理案件概述單（典型版）申請人：__________________申請日期：______年______月______日第壹部分：基本問題Q1：申請人希望聲請更生或清算？□1、定期清償（更生）□2、財產拍賣（清算）□3、還沒決定（其他）Q2：申請人諮詢前是否已經聲請更生或清算？□1、否。……★□2、是，在法院公告申報債權或補報債權期間屆滿五日前來申請法律扶助，並有攜帶法院公告文件或聲請書狀…★□3、是，在法院公告申報債權或補報債權期間屆滿五日前來申請法律扶助，但未攜帶法院公告文件。……請申請人補件後重新預約，本次以法律諮詢結案。□4、是，未在法院公告申報債權或補報債權期間屆滿五日前來申請法律扶助。……非屬本會專案扶助範圍，建議以法律諮詢結案或駁回。第貳部分：申請人是否不得聲請協商、更生及清算？或申請人是否無須先行協商？Q1：申請人是否曾於95年間依照債務協商機制與金融機構進行協商？（第151條第6項）□1、否。……★□2、是，但協商不成立。……★□3、是，協商成立。但有不可歸責於己致履行顯有重大困難之事由……無須先行協商……★不可歸責事由為（包括但不限於以下例示者，以下選項得複選）：□(1)每個月依協商條件應清償之金額高於債務人每月之收入。□(2)債務人每個月之收入扣除每個月依協商條件應清償之金額，無法維持最低基本生活。第4页共22页第3页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共22页□(3)最大債權銀行擅自提出協商條件，債務人於一般時間未反對，銀行即視為協商成功，事實上債務人並不同意協商條件。□(4)債務人失業或被減薪，收入發生變化。□(5)債務人或其家人生病或發生事故，增加支出。□(6)債務人之子女增加或子女之學費增加。□(7)債務人之薪水或財產遭其他債權人強制執行。□(8)債務人其他必要支出增加，例如房租調高、房貸利率調高等。□(9)其他事由。______________________...
