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shtml购买药品类易制毒化学品申请表编号:供应单位名称购进单位名称(盖章)法定代表人(签字)单位地址电话经办人(签字)身份证号码申请购买品种数量(公斤)拟生产药品的名称生产时间生产数量特殊药品含量批准文号上一次购买证明的编号实际购买数量(公斤)最后一次购买时间现有的特殊药品库存量用上于一生次产购的买情药况品(可增附页)药品名称生产批号特殊药品用量生产数/实际生产数合计//地级市药品监督管理局意见:(盖章)经办人:审批人:年月日省药品监督管理局审批情况:购用证明编号:审批数量(公斤):(盖章)经办人:年月日注意:1、申请表必须如实填写,申请表将作为药品监督管理局对特殊药品检查的依据
2、本表一式二份,报省药品监督管理局药品安全监